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张仲麟:一个传感器引发的空难——从另一角度看狮航JT610空难
最后更新: 2019-11-26 14:09:55【文/观察者网专栏作者 张仲麟】
前言
10月29日发生的印尼狮航JT610空难调查报告已经公布了。作为2018年最严重的一起空难(遇难人数189人),失事机型又是波音最新的737MAX系列,这起空难一开始就引起了极大关注。笔者在空难发生的第一时间也撰文对此次空难进行了初步分析,判断是空速不可靠所导致的空难。而根据最终调查报告,除了罪魁祸首波音737MAX的MCAS系统之外,印尼狮航的维护以及失事航班的机组也有相当的责任。
需要说明的是,空难的调查是由印尼国家运输安全委员会(简称KNKT或NTSC)主导,FAA(美国联邦航空管理局局)、NTSB(美国国家运输安全委员会)及波音协助,空难调查的最终报告是由KNKT出具。作为印尼官方进行调查的机构,该报告的客观性与权威性无需置疑。空难调查报告不仅仅是为了指出责任的归属,更重要的是查清各环节发生的问题,以避免再次发生同样的事故。
由于整个空难调查最终报告篇幅极长高达322页,且内容极为详尽,故笔者将分多篇文章对最终事故报告进行解析。波音MCAS与FAA的问题在之前一系列文章中已经分析很多,相信读者们都已经审美疲劳了,今天就先讲讲报告中指出的印尼狮航的问题。
“致力于这场事故中的遇难者、他们的家人和亲属。他们的牺牲不会白费,他们将永远被铭记,不会被遗忘。”——JT610空难最终调查报告
当地时间2018年10月29日,印尼Pangkal Pinang,狮航JT610乘客亲属悲痛不已。(@视觉中国)
“献给我们敬爱的导师、同事及朋友,教授马尔乔诺·西斯沃苏瓦诺博士(1948年5月17日—2019年9月20日),这将不是您最后的贡献。” ——JT610空难最终调查报告
马尔乔诺·西斯沃苏瓦诺作为空难调查组印尼专家(左一),在2019年9月20日去世,未能见证最终报告发布。作为印尼航空事故调查权威,他在调查中起了很大的作用。(@视觉中国)
在去年JT610空难刚刚发生时,笔者已经与印尼狮航的航班打了好几年的交道,看到空难时笔者与同事们第一反应是印尼狮航的问题(见《印尼狮航空难:不可靠的空速,还是不可靠的航空公司?》)。在狮航航班的保障过程中时刻能感受到这个航空公司的混乱管理。飞机重量数据错误、进港航班机号与电报不一致、油量错误等不一而足。而最让笔者不满的莫过于其配载方式是使用excel表格来进行公式计算,而别的航空公司要么是配发ipad使用APP,要么是专用电脑系统,或者用专用图表进行手工配载。使用excel表格进行这种工作实在是让人觉得非常的不专业。虽然18年12月初公布的初步调查报告将空难原因归为MCAS,但是更全面更系统的最终报告显示印尼狮航也难辞其咎。
一个迎角传感器引发的空难
JT610空难发生过程并不复杂:飞机左右两侧迎角传感器(AOA)数据不一致,左侧迎角传感器故障导致输入大气计算机的迎角数据过大。而MCAS恰巧采用左侧迎角传感器数据并没有进行数据比对,加上起飞阶段手动飞行满足了MCAS的启动条件,由此引发飞行员与MCAS的人机大战,进而引发空难。对于MCAS系统笔者早已撰文分析,本文不再赘述(见《737MAX全球停飞,给中国大飞机带来什么警示?》)。事故的发生从来不是一个环节出问题,而是层层失守所导致的。正如海恩法则所言:每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。而JT610空难也是始于AOA传感器故障所带来的问题。
失事飞机在10月26日从天津飞往万鸦老的JT2748航班中,机长发现主显示器上显示空速与高度的故障旗。在飞机降落在万鸦老后飞行员将这个问题报告给了机务,机务进行检查之后消除了这一信息。而在10月27日该飞机飞行中反复出现同样的问题,机长同机务表示该问题反复出现必须要采取措施,于是机务称本场无法解决需要到登巴萨进行维修。当飞机于28日早飞到登巴萨后,便停场进行检修,机务在执行了一系列检查后决定更换飞机左侧的迎角传感器。由于本场备件并没有迎角传感器,便从巴淡岛航空科技处调用了一个AOA传感器(序列号14488)安装上去,并放行飞机。
随后飞机在28日执行了JT043航班(也即失事前最后一班航班)。在JT043航班的飞行中飞机刚起飞后就遭遇了如JT610空难一样的情况,起飞后不久MCAS就要自动低头俯冲,而飞行员与之搏斗。与失事航班JT610不同的是,JT043航班的驾驶舱内有一名搭便车的飞行员坐在观察席上,这使得驾驶舱内有三名飞行员。额外的飞行员在机长与副驾驶手忙脚乱应对时得以冷静观察局面,并关闭了自动配平电门由此关闭了MCAS,使得机组得以摆脱困境。
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本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑: 武守哲 
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