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左玮:村医们为何仍在感叹“活不下去”?
杂乱:基层药品库存量很大,种类繁多,但很多村医临床用药时发现竟无药可用。
“国家把很多药物价格控制了,本是大好事。但上有政策、下有对策,由于价格便宜,很多经销商不愿意送,以各种理由敷衍。或者为了节约运费,一次性运来一大堆,造成药物囤积过期。我知道企业想赚钱,但我觉得紧急救命药还是应该给我们备一点……”
基层药品供需矛盾突出,进药量小、种类多,产业链中多方无利可图;偏僻的地理位置使得配送公司也不愿意承接,常常需要村医自驾摩托车去城镇拿药,由此又带来一系列负担与风险。同时,村医大多与本村群众交往密切,一旦出现医疗事故或医务纠纷,所承担的隐形责任比城市医务人员更为繁重。层层因素叠加,少部分乡村医生开始冒着私下行医的风险出诊补贴家用、甚至误入歧途。
疫情期间,一位村医骑着摩托车在辖区6个村“串门”
· 部分地区层层克扣、阳奉阴违
近十年,提高基层医生待遇被中央屡次提及,但部分官员欺上瞒下、阳奉阴违。
在河南通许“村医集体辞职事件”中,36名村医实名指出“工作压力越来越大;国家拨款越来越多,上级层层克扣,到村医手里的钱却越来越少;拖欠工资,没有保障”等6个问题。对此,在辞职报告出现的几天内,县政府即发布了调查结果。500字的调查报告中,用6处“不存在”对村医们反映的问题进行了“盖棺定论”:
“报新农合要扣30%的报账款,5%的保证金”问题——不存在;
“基本药物到乡村后,价格成倍加价”问题——不存在;
“公共卫生服务工作层层加码,村医不堪重负”问题——不存在;
“诊疗费,基药补助,村卫生室补贴都没落实”——不存在。
县政府报告发布后,有人匿名联系了媒体,称涉事村医已被当地政府逐一谈话,并指出当地政府发布的一些情况和事实严重不符。例如,通报说2018年国家基本公共卫生服务项目补助资金已拨付人均约15元。但爆料人强调,2018年实际人均不到10元,2019年公共卫生经费“更是一分钱也没发”。此事在央视《中国之声》介入后,该县县委一工作人员承认——“拖欠的2018年和2019年前6个月的基本公共卫生经费,已经(在7月底前)补发到位”——至于为什么拖欠,对方回答“这个我不知道,不清楚”。此类事件在村医群体中,被称为“网底将破”,极大打击了村医团队的工作信心和动力。
按国家规定,村卫生室应当承担40%的基本公共卫生服务工作,并领取40%项目补助经费。可据首都医科大学针对6个省市300家乡镇卫生院的调研显示,乡村医生承担了总任务量的47%,但经费拨付比例不到40%。而国家卫健委《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》中明确规定,2021年基本公共卫生服务经费补助标准为79元/人,但一些地区,补贴落到村医头上,仅为30余元。
另一方面,在新医改中受到高度重视的医保控费和分级诊疗制度,需要充分发挥基层卫生院的作用。但一些地区大搞懒政,直接将负担和责任叠加在最为基层的村医身上。
“医保控费本是利国利民的大政方针,但有些医保部门却把我们村医当成敌人和压榨对象!”在个别地区,村医最基本的用药处方,仍会被医保部门以各种理由处罚。
“乡镇医生水平或许不如大城市,但用药也是在进修和多年经验中严格学来的。病人来看病,我根据病情,按照进修时内科书上的推荐用药加了一剂,也确实解决了病人的问题。但医保检查时说该药品说明书上没写用于治疗该病,一下罚了我5倍的钱。那这样,以后病人自己看说明书买药算了,还要执业医师干嘛?”
Z市某村医则说:“乱罚款并不罕见,只是没闹大。打击非法行医我们都欢迎,但村卫生室忙不过来时,医生请妻子帮忙换个输液瓶都要被罚款说没有用技术人员?国家不是说教育辅导为主、不轻易罚款嘛?更离谱的是2017年有个月,我们县卫计委说整改,把县域内所有村医罚了个遍,每人罚了1000-3000元。”
部分村民的不理解,也让村医倍感委屈。2021年4月,镇雄县一位村民将村医告至县委书记处,医保局遂责令村卫生室限期整改并处罚款。起因是村医给患者更换了药品后(感冒清热颗粒更换为清开灵胶囊),误传了原先开具的处方,致使该村民实际支付费用与处方费用相差2.93元。
笔者不由得想起曾采访过的阿坝金川县,在医疗扶贫期间,眉山市长期并大量输入骨干医师,对金川当地村医进行培训。考核病历、指导用药,让村医们更加合理规范的为病人服务,这些举措受到了当地村医和群众的欢迎。由此可见,村医并非排斥考核,也欢迎专家指导,但考核的目的不能是罚款扣钱。对于违法乱纪的医生,处罚必不可少,但基层医生薪资待遇本身不佳,若再被各种难以服众的理由处罚,势必造成诸多不良影响。
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本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑: 吴立群 
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