【文/观察者网专栏作者 北方朔风】

最近，国家医保局公布了关于2024年居民医保的最新缴费额度，相较2023年，财政补助上调了30元，个人缴费提高了20元，分别达到了670元与400元。

毫不意外的，就和之前每年公布这方面的数字一样，网络上有很多不满的声音，普遍认为医保年年涨，老百姓的负担越来越重，也有人指出了现在医保的不足不便，当然，还有些颇为情绪化的批评。

我国的社会保障体系概念在建国之初就提出，随着时代的发展，逐渐有更高的覆盖率和待遇，但是同时，也遇到了全新的挑战。

以我们讨论的医保作为例子，当时的医学家肯定没有预料到如今的人均寿命，虽然人均寿命的提高确实是社会进步的表现，但同时也是如今各种疾病负担的主要来源。癌症和心脑血管疾病是当下人类主要的疾病负担，如果放在一百多年前，它们都不是主要的负担，而过去一百多年，癌症和心脑血管疾病的发病率突飞猛进，理由或许有很多，包括饮食、生活节律、环境污染等等。但是最根本的原因还在于人类寿命的提高，纵观人均癌症发病率最高的国家，几乎都是长寿的富国。

人体某种角度很像是一台复杂的机器，当机器的寿命到达末端的时候，故障率相对于前期，会有指数级的提高。人体的疾病也是如此，到人类寿命末期的时候，各种疾病的发病率就会提高，这会带来几个问题：

一是人均寿命提高带来的老龄化，必然会带来医疗成本的大幅度提升；二是人在年轻的时候，对于年老之后要面对的健康问题，缺乏系统性认识，对于各种医疗保障，并没有那么积极。而这一百多年以来，人类的医学虽然有了翻天覆地的进步，但是对于衰老过程的认识依然十分有限，可预见未来的技术并不能改变这个趋势，老龄化带来的医疗负担依然会上升。

考虑到我国的老龄化趋势，在可见的将来，医保系统必然会遇到更大的压力，这是个不可否认的事实。同时，我国许多欠发达地区的医疗保障水平，依然有极大的提高空间，而医护人员的待遇，也需要进行优化。面对这样的情况，开源节流是必须的。考虑到医疗费用调整的时候，往往会有很大的意见，那我们就先谈谈节流的问题。

针对国内医疗费用的节流，政策有很多，不过主要的就是三个：一是集中带量采购带来的药品与器材降价，二是以DRGs为代表的全新结算制度，三是说了很久的分级诊疗制度。这三个政策确实提高了医保资金的使用效率，但带来的争议也不少。

集中带量采购的原理其实倒也不复杂，甚至不是我国原创，无非是和药企进行博弈，以降价来换取市场。确实，很多药品与耗材的价格经过集采后明显降低了，这不单是简单的招标，更是在医药与耗材领域，我国企业国产化水平明显提高的情况下，我们有了可以和外企谈判的资格。同时，也可以减少医生不合理用药与利益输送的问题。

但经过这几年的实践，不足之处也是很明显的，一部分国产化的药物与耗材，只是到了可用的程度，距离国际顶尖药企的好用，依然有着很多的距离，部分患者与医生对此也有一定的看法；而针对罕见病的药物，集采的逻辑行不通，毕竟这类药适用的范围就很有限。

此外，国内药企想要有更多的创新药物，是需要一定的利润作为支撑的，集采虽然降低了一些成本，但也不可能压的太低。实际上我们可以看到，一些原创性比较强的药物，就算进了集采，价格倒也不会压得那么夸张，即便如此，国内部分药企的压力也是很大的。考虑到这样的情况，我们不难做出推测，虽然集采工作依然在继续，但是能节省的资金终究是有限的。

另一个则是以DRGs为代表的，按病种进行结算的结算体系。这套东西其实也不是我国原创的，欧美玩这一套已经有几十年的历史了。这套系统是打算通过对疾病的分类结算，不再按照具体的花费进行结算，用来控制成本，提高医疗效益，避免过度诊疗，保护患者的合法权利。这也算是国际上很多年的经验，确实有助于减少部分过度诊疗。

只是目前来看，实践上依然面对很多问题。从患者的角度来看，这类分组方法是否能真的覆盖需要，是一个个体差异很明显的问题，一部分患者面对这套全新的结算制度，体验并不会很愉快。而对医生来说，这套分组方法使得他们在诊疗之中，需要考虑更多医疗之外的东西，虽然出发点是好的，但终究很麻烦。

为此，一部分大型医院设置了专门的部门来处理这方面的结算与管理问题，这倒也算是和国际接轨了，只是中小乃至基层医疗机构，就不可能有这样的条件，最终会增加医生的负担。再考虑到国际上的经验，我们也不难得出结论，以DRGs为代表的分组结算制度，确实可以优化资金的使用，但是它能起到的效果，也是有限的，并不能解决所有的挑战。

最后一个是说了几十年的分级诊疗制度，这个倒是最好理解的，很多疾病没有必要去大医院看，去基层医院就诊就可以解决问题，理论上是节省医疗资源的好办法，只是许多人对于基层医疗机构的信任实在是不足，而过去几十年发展留下的习惯，也使得许多人形成了“有病一定要去大医院看”的习惯。

而基层医疗机构往往资金有限，在待遇有限、设备有限的情况下，很难留住优秀的医护人员。虽然在过去一段时间，国内在基层医疗上面投入巨大，但是想要改变这一趋势，依然需要更多的努力，而且许多地方财政薄弱的地区，在这方面能做的工作，终究是有限的。