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田孟:农民主动“不参保”,背后问题比“缴不起”更严重
三、医保制度要避免“泛福利化”
与城市不同,农村是一个熟人社会,不患寡而患不均。由于医保具有再分配的功能,因此,在进行制度设计时,需要考虑到再分配可能引发的社会后果。笔者认为,当前我国城乡居民医保制度出现的问题与前一阶段医保的“泛福利化”之间存在密切关系。
我国的基本医疗保险是由政府主导的社会政策,本身具有一定的福利性。但这种福利性,从目前大众的偏好来说,主要是普惠性的福利,而不是特惠性的福利。而所谓医保的“泛福利化”,主要指的是医保制度对某些特殊群体的特别照顾。其中,根据笔者在多地实地调查,群众反映最为强烈的是对低保户和贫困户在医保方面的特殊照顾。
这里的照顾,主要是指对低保户和贫困户在看病就诊过程中的特殊优惠:有些地方是采取在普通参保人报销比例的基础上,增加报销比例,比如,一般参保人报销70%,低保户或贫困户就可以报销90%;更多的地方,则是采取了极为粗放的报销优惠,直接免掉低保户和贫困户的所有医疗费用。
低保户和贫困户属于脆弱群体,抵抗疾病的风险能力较差,有关部门给予这群体特别的照顾,主要是为了防止他们出现“因病致贫”“因病返贫”的悲剧。这个出发点是好的,但是,在当前我国的医改仍然处在深水区和攻坚期的特殊背景下,特别是在医疗机构的逐利性还没有得到彻底有效破除的背景下,这样的特殊照顾政策往往“异化”成了一些医疗机构套取医保资金的机会,而被医保政策特殊照顾的对象也变成了一些医疗机构逐利的工具。
笔者在实地调研中经常发现,一些医疗机构主动邀请低保户、贫困户住院,并给他们安排很好的住院条件(比如住进VIP病房),等到逼近医保规定的住院时间上限之后,就给他们办理出院,并送上红包、电热毯、营养品等礼物,过一段时间之后,又邀请他们来住院。而这些受到特殊照顾的人,自然也很有默契。
但是,这些都逃不过老百姓雪亮的眼睛。医保制度的声誉就这样每况愈下,可以说是“好心办成了坏事”,一些群众想到自己咬着牙交的医保钱就这样被挥霍掉了,失去了对制度的信任,参保的积极性自然会受到较大的影响。
从制度上说,医保制度、低保制度和脱贫制度,三者应该独立,不宜过多地捆绑在一起。特别是不能动不动就让医保制度来兜底。医保制度解决医疗问题,不可能包打天下。低保制度的基本逻辑,是通过给予低保户相应的补助,使他们达到国家规定的最低生活水平。既然低保户已经享受了低保制度给予的福利,那么,医保制度就不应该给他们特殊的照顾。同样的道理也可以应用到脱贫制度上来。既然贫困户已经享受了国家的一系列脱贫政策,那么当他们生病就医的时候,就应该享受跟普通人同样的医保政策,而不是给他们特别照顾。
目前,因为医保制度普遍沦为了给低保制度和贫困制度兜底的制度,很多地方出现了一个非常怪异的现象:大家积极申报低保户或贫困户,目的并不是获取低保补助或贫困补助,而是为了享受医保制度的特殊照顾——免费住院。
笔者在实地调研中经常发现,有些群众在申请低保户或贫困户的时候,甚至主动声明可以放弃低保或贫困的补助,只想要到一个可以免费去医院住院的“特权”。这实际上是把低保制度、医保制度和贫困制度都“异化”了。
值得一提的是,这种医保制度的“泛福利化”也造成了医保不堪重负。在当前我国还处于小康社会的阶段下,普惠性的社会政策或社会福利比较容易被大众所接受,而特惠性的社会政策或社会福利一定要特别慎重,不宜浪漫主义,否则可能是播下龙种却收获跳蚤。
四、余论
以上从两个方面探讨了医保制度让一些群众“获得感”不强的表现及其原因。从系统学的角度来说,医保的问题也不完全都是由医保制度本身存在的问题导致的。近年来,城乡居民医保参保率的下降,客观上是给我国正在大力推进的新医改提出了更高和更紧迫的要求。
当前,我国医疗领域存在的最大问题,仍然是医疗机构的逐利性没有得到根本性的改变,很多医疗机构及其医务人员都还在为获得体面的、与自己的付出相匹配的收入与福利而努力。而一些群众主动选择“不参保”,从一定程度上反映了群众的忍耐力正在递减。
在此背景下,唯有通过进一步深化医改,特别是要彻底破除医疗卫生领域的逐利性,使之回归公益性,才有可能从根本上为医保制度的良性运行提供基础支撑。当然,与此同时,通过适当地调整医保政策,使之契合当前我国的社会基础与群众偏好,也能够有助于医保制度的效能发挥。
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