【文/观察者网专栏作者 田孟】

一、参保人数下降，到底在争什么？

近日新农合参保人数下降一事，经媒体报道后，引来广泛关注，舆论反响十分强烈，同时相关争议也不少。

实际上，国家医保局2023年7月发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》就已显示：2022年，全国基本医疗保险参保人数为13.46亿人，比2021年减少了1705万人。其中，城镇职工医保比上一年度增加了812万人，而城乡居民医保则比上一年度减少了2517万人。

尽管从95%以上的参保率来看，我国基本医疗保险的基本盘还是非常稳定的，但如此大规模的参保人数减少现象也需要一个合理的解释。对此，有关部门提供了以下两个原因：

一是“参保结构变化”。一部分原来参加城乡居民医保的群众转为参加城镇职工医保。我国基本医疗保险参保人数的总体趋势是：城镇职工医保增加，城乡居民医保减少。

二是“重复参保减少”。主要分两种情况：一种是同时参加不同医保，如同时参加城镇居民医保和新农合，二者合并为城乡居民医保以后，这种重复参保现象不复存在；另一种是在多个地方参保，全国统一的医保信息平台建立以后，这种重复参保的无效信息被剔除。

尽管以上两个原因都具有一定的合理性，但从公共舆论的反应来看，似乎并不具有很好的说服力。其中，最大的问题是忽视了近年来出现的一些群众主动选择“不参保”现象，回避了舆论界对于医保个人缴费日益变成群众负担的呼声。

《中国新闻周刊》近期的一篇报道指出：医保个人缴费的持续上涨影响了群众自愿参保的积极性，造成了一些群众主动“不参保”。对此，主要有两个关键性的争论：

第一，一些群众选择“不参保”是否构成一个事实？或者说，是否对医保制度的运行构成了一个实质性问题？

显然，从有关部门提出我国医保参保大盘基本稳定的观点来看，似乎这不是一个问题。但从公共舆论和笔者近年来在全国多地农村实地调研的发现来看，群众主动“不参保”的情况在明显增加，呈现出一定的扩散趋势，若不及时应对，将会影响到医保制度的可持续性。

更何况，主动“不参保”是反映群众自愿参保积极性的一种较为极端的形式，一些不那么极端的形式早已非常严重。比如，基层干部动员群众参保的难度越来越大，有些地方甚至将任务压给了学校，美其名曰“小手拉大手”，加重了教师的非教学负担。

资料图

第二，一些群众选择“不参保”是谁的责任？

有一种观点认为，既然城乡居民医保采取自愿原则，那么，选择“不参保”的人就必须自己承担相应的责任。比如，假如当年恰好不幸生了病，却没有参加城乡居民医保，那么，便只能自付看病产生的医疗费用。

这从个人的角度来看当然没有错，但也存在将国家基本医疗保险等同于一般商业医疗保险的误区。与商业医疗保险的资金主要来源于私人不同，国家基本医疗保险资金主要来源于公共财政，具有很强的公共性，国家也多次明确提出将基本医疗保险作为基本公共产品提供给全民。因此，对于有关部门和各级政府来说，把群众选择“不参保”的原因推给自愿原则是不行的。

笔者认为，一些群众选择“不参保”主要反映了群众参保“积极性”的问题，其直接原因是对医保的“获得感”不强。对此，学术界和公共舆论已经有较为充分的呈现与讨论，有些学者甚至已经深入到了对于医保筹资方式的微观技术改进层面，具有一定的实操意义。

但笔者认为，当前的医保制度还存在一些中观乃至宏观层面的整体性设计问题，需要在这个层面上展开讨论，才有可能真正抓住主要问题和问题的主要方面，实质性地优化医保制度。