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江宇:医药反腐不止一阵风暴,背后是一场系统战役
最后更新: 2024-05-09 00:08:17科工力量:我之前看到一个观点,医疗改革不是不讲利益,而是讲谁的利益,站在什么立场上去讲利益。但是在医疗领域,人民群众作为不特定的大多数,也缺乏专业知识,在利益博弈中处于一个天然弱势的地位,实际操作当中,怎么走群众路线呢?
江宇:对,医疗领域还有一个特点是专业性特别强,因此,外部事后监督有客观上的难度。比如一位医生从医学知识专业角度坚持一位病人需要做球囊,很难有第三方监管以客观标准去把控;因为医疗行业必须赋予医生很大的相机决策权力,而不能靠指标、规则管得太死,在治病上,医生的主观能动性是最重要,很多时候是需要医生主动去探索,主动去冒险的。
怎么解决这种两难问题?只能从根源上去建立一个合理机制,让医生有动力真正为病人利益着想。以三明医改经验来说,走群众路线有两方面的表现。
第一,党和政府代表老百姓的根本利益,首先要切实了解老百姓的疾苦和呼声。
这几年我在调研中,有些地方的负责同志告诉我说“我们医改已经搞完了”,我问“怎么搞完了”,他说“你看,连农民都有医保了,药品加成也取消了,医改不就搞完了吗”。
这种观点只是从表面上来看问题,上级布置的任务确实搞完了,但是如果真的去体验一下就会发现,对农民来说,医保的费用还在年年上升,在中部不太发达的省份,一个农民一般一年得交三四百块钱,一户就是一两千,人口多的两三千,对农民家庭来说,还是很沉重的负担,而实际的报销比例只有50%左右。另外,虽然表面上药品加成取消了,医药流通环节的腐败真正消除了吗?
医生还可以写条子,甚至给患者暗示一下,去外面哪个药店哪个民营医院买什么药,这都是很容易操作的。所以如果真正去调研,就会知道医改远远没有完成。要大兴调查研究之风就会发现,老百姓的获得感还没有这么强。
第二,在改革的过程中要走好群众路线。
所谓走群众路线,就是要调动大多数医务人员的积极性支持改革、参与改革。就我个人的体验,广大医务人员,特别是中西部地区、县级及以下的医疗卫生人员,是强烈支持回归公益性的。在研究三明医改过程中,我也进行过分析:如果按照三明模式改革,大部分医务人员的收入是增加的。2015年我去三明调研时,一位县医院的护士主动站起来发言说,过去,她的收入比丈夫低,经常加班,在家也没有地位,她丈夫是县里的公务员。
而医改之后,她的工资翻了一番,一个月能拿到七八千,是她丈夫的两倍,在家里马上就有地位了。上面也谈到,三明市县两级公立医院主任医师的平均年薪31万,这是合法堂堂正正的年薪。三明新房均价(2023年8月)为9508元/㎡,也就是说一个人的三年收入就可以全款买一套100平米的新房,相当于北京年薪200万左右。这个水平在任何城市,都是标准的高收入阶层了。完全能够留住最优秀的人才安心当医生,热忱地为患者服务。
所以,正因为三明医改之后,当地大部分医务工作者的收入是增加的,医院内部的收入差距也在缩小,这就有利于调动中青年医生的积极性,激励他们更快成长。受损失的是少数腐败分子,因为过去拿的太多了;还有一些院长和大专家,收入受到了一定影响,但他们往往也是赞成的,因为收入完全合法、阳光了。而且我们的院长和专家都是觉悟很高的,过去在扭曲的机制下不得不随波逐流,现在在反腐败中建立新机制,对他们也是精神上的解放。
三明医改成功的一个重要方法就是走群众路线。在改革之初就发动全体医生开大会,把改革方案向大家公开,组织大家讨论,最后讨论的结果是大家高度赞成,这样就形成了一个改革的声势。少数过去有利益关系的人,在这样的声势面前大部分都会有所觉悟,这个过程实际上也保护了很多医生和院长。
现在很多好医生在小城市留不住,都要往大城市跑,因为收入差距实在太大。如果我们能够真正让医生都拿贡献和技术水平相挂钩的阳光工资,让整个行业的风气回归正常,将有利于全国的医疗资源更公平地分布,起到补短板和促进公共服务均等化的效果。
科工力量:反过来说,强基层在整个的医疗改革过程中,既是动力,也是目的。您刚才还提到,商业利益和学术利益相交织的问题,这次许多通报案件也涉及药械企业资助学术会议的问题,但也有媒体发声,认为不能因噎废食,正常的学术会议还是要举办,您怎么看?
江宇:国家卫健委的新闻通稿也清晰地说明,正常的学术会议当然是支持的,对于借学术会议的名义开展利益输送的行为要纠正。这个问题,从根本上说就是医疗领域的科学研究应该拿谁的钱、为谁办事。
还是用三明的数据举例。在医改之前的2011年,三明的药品费用约占整个医疗费用的61%,医改后,这个比例下降到31%。所以,过去药品费用占据了医疗费用(包括医保和患者付费)的大头,而这个费用的相当一部分是药企营销的费用,包括支持学术会议的费用。而因为学术会议是药企支持的,所以就可能产生利益交换,用学术为特定的利益开道。
未来改革的方向,第一就要降低药品费用占医疗费用的比例,具体的手段就是通过集中采购,压低药品流通环节中虚高的价格,通过规范医生的行为,减少过度医疗和过度用药,最后鼓励医生用便宜药和适宜药。那么对于药企来说,就要控制成本了,把原来用于不合理营销的费用降下来。
三明医改后,还有一个非常难得的做法,财政专门安排学科建设经费给医院搞学术活动。三明的负责同志说了一句话,我觉得很好,他说:这个钱虽然不多,但它是一个导向,我们医院搞学术活动,要花自己的钱,要花正规渠道来的钱。
简单回顾一下整个流程,起点是党和政府站在人民利益立场干实事;理论依据是医疗服务要“去商品化”;顶层设计是将医保整体打包给医联体,使医院和医生有动力从源头做防治;反腐是第一步,起到震慑和打开局面的作用;通过反腐和集采压低药品费用占医疗费用中的比例;腾出空间后,再实施医疗费用价格改革和薪酬制度改革,实现“堵后门、开前门”,建立正向的激励机制。通过在医务工作者中走群众路线,调整利益格局,对过度用药和过度治疗实现釜底抽薪;最终实现整个医疗体系的机制重构。
科工力量:刚才谈到集采,这也是实践中面临很多争议和困难的一步棋。近年来,一些优秀的中国药企、械企通过技术研发逐渐崛起,开始打破国际巨头的垄断局面,这对医疗反腐和医疗改革有怎样的意义?
江宇:这是很关键的。现在大家都关注芯片“卡脖子”,实际上,全球药品和器械的垄断也是非常严重的。研发需要短期大量投入,还要面对国际巨头们设置的专利壁垒和先发优势。而一段时间以来,在以药补医机制下,药品要进入医院,首先要看的是营销,在这种不正常的行业生态下,大多数药厂都放弃了自主研发。
这次反腐,对于整个医药行业来说,是一次严峻考验,但也是一个浴火重生的机会。这一关不容易过,但是是必须要过的。哪些企业能够有远见,把更多资源投入到研发上,未来就能够获得先机,因为药品创新的空间是很大的。
首先,西方药企巨头垄断利润是很高的,这就意味着,中国的企业只要在自主创新方面有所突破,实现进口替代,就能得到相应的市场空间;
其次,我们还要以更长远的眼光看到:今天西方主导的医药产业和技术的格局,并不是最优的。因为西方当前的医疗体制、用药模式、技术路线是在资本主义条件下形成的。
高盛曾给辉瑞做过一个咨询:资本眼中的“好药”,是有疗效、但需要持续不停去吃的药,在资本主导下,便宜、适宜的药品和治疗方案的开发动力是不足的。这就决定了,我们要满足十几亿人用药需求、满足几亿人高质量健康养老的需求,是不可能照搬西方高投入、高成本的用药模式的。中国的药品企业,完全应该超越西方的产业模式和技术路线,真正研发出符合预防为主、适宜技术、中西医结合等要求的新药产品。
从黄花蒿中提取出青蒿素的中国药学家屠呦呦 图源:新华网
只要瞄准人民群众真实需要,而不是仅仅盯着眼下的利润,发展空间就会被真正打开。例如青蒿素,为什么当年美国没有研制出能够低成本治疗疟疾的药物?因为得疟疾的都是穷人,没有这么大的利润,所以美国没有足够积极性去研发疟疾药品。而我们搞出来青蒿素,造福发展中国家。
再比如,发病率小于万分之一的疾病就被定义成为罕见病,但是中国有14亿人口,万分之一也是14万。其他国家没有动力研制的罕见病药物,在中国也是有必要好好自主研发的。
中国的医药企业如果能看到这些机会,充分调动起积极性,将来我们的医药产业不光可以保障中国老百姓的健康,而且可以发展成为在国际上领先的产业。从事产业政策和监管的部门,也应该以医药反腐为契机,热忱关心帮助广大药企化解过剩低端产能,帮助营销人员转岗再就业,加大技术投入,推动医药行业由营销驱动转向创新驱动。
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