四、想说爱你不容易：基本药物制度对村卫生室的影响

现在国家要求村卫生室使用基本药物。但是基药制度不完善，很多药进不到货。但别人到村卫生室里来，你没有药也说不过去，村医总是要以病人的治疗为主，所以也存在使用一部分非基药的情况。比如扑尔敏和止液敏，都是比较常用的药品，但都不是基药。农民又需要，所以只能偷偷地用药。

基药制度不完善，村卫生室药品越来越少了，村医用药也不方便

现在村卫生室里面打屁股针的药都越来越少了。但是别人到你这里来，就相当于是信任你，你一点儿小病都治不了，对医生的影响也不好，会影响到村医在村民眼中的形象。有时候，还需要使用肾上腺素的，但这也是非基药。问题是别人要是出血了怎么办呢？在农村干活，哪有不出血的情况呢？出血是很常见的事情。没有肾上腺素，出血比较大的时候就没办法。在农村哪有没有外伤的？过敏也很常见，关节炎也是很常见的，但是针对这些疾病的药品都是非基药。这说明基药制度还很不完善，还需要从最基层的需要上多考虑。

再比如，钙片也是非基药，但是病人、尤其是老人病人到大医院或者药房里买的钙片又太贵了，所以卫生室里也只能偷偷地卖钙片。由于没法监管，这些钙片的质量其实是更没有保障了。还有一种专门治疗“跳经”用的药品，乙烯雌酚，现在也不是基药，所以对于这些病，本来可以治疗的，但是因为不是基药所以不允许用，于是就没法治疗了。村里的医生“有枪没有子弹”，造成老百姓看病和村医治疗的不方便，这是基药制度造成的第一个问题。

第二个问题是，很多基药基本就买不到。梁医生说她每次勾选了很多的药品，但多半都是拿不到的，配送不来。到后面干脆就不进这些药了。所以村卫生室里的药品越来越少，哪里还能够基本满足农民的用药需求？现在整个卫生室的药品加起来也就70-80种，能治什么病呢？之所以配送不来，有些是因为药品太便宜了，还有的则是因为药品太贵了。

村医进要难。梁医生有一次勾选了25种药最终却有近一半的要没有配送

村医的收入也是一个问题。电视上说是保证村医每年有3万元的收入。但是实际上每年也就几千元。而且东扣西扣，再加上自己的成本投入，其实就基本上没有了。每个输液器要0.6元，每个注射器需要0.2-0.4元，这些都是耗材成本，还有棉签、碘酒、房租等等。还不要算上自己的人力资本。所以，那5元里面根本就不是实际上的纯收入。对于村医来说，除非病人比较多，这样的话还能够维持生活。要是靠政府的补贴资金，那基本上连自己的生活都会成问题，可能还需要家里的支持。靠财政拨款是靠不住的。很多医生都不愿意刷卡，对上面的补钱已经不抱期望了。因为等到上面补钱下来，往往都是扣得差不多了。还不如不刷卡，一手交钱一手交货，村医自己搞，收入反而还有保障一些。

由于梁医生对于治病还是比较有经验了，而且当地的老百姓都比较认可她，乡里乡亲的，大家都愿意到她这里来看病，所以她的门诊量还是很不错的。再加上中医方面还能够有一些收入补充一下，所以还能够维持她的卫生室经营。在农村搞中医项目，严格按照中医院的收费标准是不可能的，绝大多数时候都是比上面定的标准收费低，因为农民没有那么多钱，很多时候做中医相当于做好事、义务的。

基本药物制度在这里实行了大概有5-6年时间。以前村医都是正大光明地用药，现在用药则是躲躲藏藏偷偷摸摸的，好像做贼一样的。这也让很多医生觉得很没面子，于是就干脆不干了。实行了基药制度，进药很不方便，以前没有实行基药的时候，进药很方便。需要什么就有什么。其实当时和现在进药的地方还是一样的，都是县里的药材公司。但是实行基药之后，这些药不好进了。本来基本药物制度的实行是为了降低农民的看病负担，同时也是为了让村医的收入稳定有保障，从而可以安心工作。这个出发点是好的。但是操作中出现了很大的问题，最终不仅没有达到降低农民看病负担，而且也没有让村医更加安心工作。而公家的钱却花了很多。大家都吃亏了，都不满意。这个结局是之前大家都没有意料到的。

梁医生说，对于农民来说，要想降低农民的看病负担，最关键就是要让农民能够在家门口看病。只有这样才能够降低农民的看病负担。至于其他方面的办法，最终都是不靠谱的。本来村卫生室能够看好的疾病，现在因为基药制度不允许用药了，于是村卫生室看不了这些病了，只能迫使农民到远一点的地方看病，这无疑就加重了农民的看病负担。在村卫生室，不仅距离近，而且价格低廉。到了大医院，不仅距离远了，而且费用也高了。大医院里，钱就不是钱而是纸了。这样农民的负担怎么会减轻？本来在村卫生室几块钱就解决了的，在大医院就很贵很贵。

梁医生说，要想降低农民的看病负担，最关键就是要让农民能够在家门口看病

现在的药品政策，要求村卫生室不能私自购药。需要每月向卫生院报表，每个月都要交处方和月报表。其中，单个处方要求不能超过5种药，单张处方的抗生素使用不能超过两类。村卫生室上报到乡卫生院，然后由乡卫生院汇总采购。但是这个过程中，经常出现信息错误的情况。比如需要100盒，最终却变成了10盒甚至1盒；比如本来要颗粒最终变成了胶囊的等等，这种情况很常见，村医也是没办法，只能等着下次进药。卫生院的工作不认真，村卫生室没办法。对此卫生院也有苦恼，因为人手不够，哪有专职人员给村医服务呢？

正是这些因素，考虑到村医的首要任务是治病，所以很多卫生室都有非基药。对此，卫生院其实并不是不知道，但也确实考虑到村卫生室的实际情况，因此在检查的时候往往都是睁一只眼闭一只眼，只要不被上级发现或者外界曝光，只要自己来检查的时候没有抓住现行，也就放过算了。所以很多村医都把自己的非基药放在卧室里，有的甚至藏到了床底下。以我在湖北、浙江、湖南等地的调查，发现这是很普遍的现象。其实非基药也是从药材公司进的，大家基本上都是就近原则，一般不会找远的药材公司。而且长久打交道，相互之间很熟悉，村医还可以向药材公司赊账，这样村医的压力也小一些。配送公司一般送到卫生院，由于大池村卫生室比较偏，所以梁医生也不好意思让别人送过来。于是就委托她的丈夫路过卫生院的时候顺便把药品带过来给她。等到自己有钱了，就把赊欠药材公司的钱给人家还上去。

与此同时，也有老百姓赊欠卫生室的钱。因为都是乡里乡亲的，有些农民实在是一时拿不出钱了，于是就让医生先通融一下。一般人还是会及时还上的。但也有极个别的人久而久之就有了侥幸心理。但这样的人故意欠钱不还，村里人和村里的舆论也都会针对他的。所以这样的人很少很少。一般老百姓都是能够及时还钱的。赊欠都是因为一时手头紧张。

现在有点麻烦的是卫生局的钱总是不能及时拨付到位。刷卡补钱不及时，医生的资金压力就会比较大。以前是由卫生局把钱打到卫生院，然后再由卫生院打钱到卫生室。这个模式后来出现了一个严重的问题，那就是卫生院很有可能扣住这笔钱不发，有时候甚至就是用在别的地方去了。这引起了村医的强烈不满。后来改了，变成由卫生局直接把钱打到卫生室的账号上。这样就基本上避免了被挪用的问题。但是这个模式也存在问题。卫生局拨钱也往往不能及时到位，因为程序比较复杂，需要走程序。这样的话，一般都是需要延迟两个月左右时间。梁医生每个月大报账金额大概是1000多元，病人多的月份可以达到2000元。积累下来也是一笔不小的开支了，对于村医来说往往就会十分窘迫。