【案例五】

当然也会有疏忽的时候，主要是医生考虑的还不够周全导致的。比如，去年有一个老人在梁医生这里打针。第一天打针的时候，做了皮试，没有什么问题。但是在第二天打同样的针剂时，老人突然晕倒了。梁医生想了很久也没有想清楚是怎么回事。后来她才意识到，由于这个老人是坐着输液的，体力消耗比较大，所以输液的时候体力不支导致晕倒。

村卫生室条件不好，梁医生只能给病人坐着输液，因此存在隐患

这主要是因为卫生室的条件不好，没有输液床，病人不能够躺着输液。而这个老人年纪又大了，还有高血压，所以在输液的时候就体力不支昏倒了。要是年轻人的话，一般都不会出现这样的问题。于是，梁医生对老人进行了抢救。由于事先知道老人有高血压，所以抢救药里特别有了降压药，这样才比较快地把病人抢救过来。要是由不知道这个病史的医生来抢救，有可能就没有用降压药，这对于老人来说，可能就会有生命危险。所以这里不仅反映出村医需要考虑周全的问题，还体现了村医充分了解病人病史在抢救工作中的优越性。

三、繁琐的公卫和压倒一切的医疗：村医的日常工作

村医的工作内容主要分为两块，一个是公共卫生服务，还有一个是基本诊疗。

（1）公共卫生服务

首先看公共卫生服务工作。在湖南省，这个工作一共包括了11项具体细目。其中，①农村居民健康档案的建立、②精神病人、③糖尿病人、④高血压病人的随访这是比较常见的事务，也是很繁琐的事务。在大池村，实际上一共有2个精神病人，2个糖尿病人，还有29个高血压病人。但是在上报的时候，高血压目前只上报了26个，数据还没有更新。

基本公共卫生服务包含了11项具体内容（图为兰村乡垅田村张桂莲医生的公卫宣传栏）

公共卫生服务以行政村为单位进行。平时村民到村卫生室里来看病，医生就会顺便给他们量血压等，顺带就把公共卫生服务的事情做掉了。也有些病人会主动到卫生室里来，请求医生给他量一下血压什么的。另外，对于附近几个村的村民，凡是到梁医生这里来看病的，梁医生总是也会有意识地给他量血压，算是对他的身体状况进行一个了解。所以，其实即使没有公共卫生服务的要求，村医为了治病的需要也会给病人检查身体。尤其是那些医生本来就比较熟悉而且需要重点关注的病人，只要他来，医生都会有意识地掌握一下他的情况。梁医生说，医疗和预防其实是一体的，没有必要也不可能分得那么开。正所谓“医中有防，防中有医，医防结合，预防为主”，这是基层医务人员需要面对的现实，也是独特优势。

村医看病前一般都会首先习惯性地量血压，这样就很容易地把公卫服务做好了

对于公共卫生服务中几类特殊人群的随访，上面要求的是每个季度搞一次，但是其实平均下来，梁医生基本上是每个月都搞了一次。在登记的时候，一般都是登记有问题的，或者比如打了针的；对于没有问题的，她既觉得不需要登记，也因为事情多而没有时间登记。所以，翻看登记表里体现出来的测量数据，其实远远小于她实际上给病人测量的次数。

除此之外，梁医生还需要统计全村每年度的⑤死亡和⑥出生情况，进行登记和上报。另外，⑦还要对孕妇进行身体检查。比如量血压、询问病情等。村医做这些事情很容易。比如有一个孕妇，在家没事就天天到村卫生室玩。大家年龄相仿，比较有话说，因此可以随时给她检查身体。村医的公卫责任还有一项是要⑧通知打预防针。以前由村里打预防针的时候，由于老百姓白天都在外干活，没有时间打针。所以当时梁医生都是在晚上到村民家里打预防针。当时这种做法得到了村里老百姓的一致认可。大家觉得这个医生真不错，确确实实考虑到了老百姓的实际情况。现在，国家都是交给卫生院负责打预防针了，村医只是负责宣传、通知和协助。由于梁医生对村里比较了解，需要打预防针的人她一般都有电话，于是就用电话通知他们哪天来打针。打针那天，卫生院来专门的医生，她就在边上帮忙。卫生院的医生一般是在白天上班时间来打预防针，而这个时候很多农民也在干活，所以打预防针的积极性并不高，导致打预防针的覆盖面反而没有以前由村医来做的覆盖面大。

公共卫生服务考核越来越细致繁琐。以前公卫只有很少的要求，而且规定的也没有现在这么细致。后来，公共卫生服务就要求得很细致了，每个月都有安排，要求把工作落实。到现在，这些工作基本上都能够落实到位了。梁医生觉得，其实公共卫生服务没有必要搞得这么繁琐。对于高血压、糖尿病、精神病的随访，乃至冠心病等特殊疾病的掌握还是必要的，但是这个事情其实村医为了治病的需要，都会自觉掌握的，脑袋里都有一本清楚的账。而对于像全村人的健康档案之类的东西，其实是没有必要也没有多大用处，反而占用了村医很多的时间和精力。现在大家的健康保健意识比较强烈，一生病就会找医生，甚至要求住院，所以可以借这样的机会进行健康档案的建立，不要像现在这样专门来搞。

（2）基本诊疗是村医压倒一切的“头等大事”

笔者以前以为，村卫生室的主要工作应该是在公共卫生服务方面，对于诊疗方面应该比较少了。但实际上这是一个误解。诊疗其实还是占了村医的大部分时间和精力的。梁医生说，考虑诊疗还是公共卫生服务占比，不能仅仅看所占用的总时间，还要看这两项事务的重要性。对于诊疗来说，只要是病人上门，不管医生在做什么事情，都必须停下来，首先给病人看病。这说明诊疗在村医这里也是主要的工作。公共卫生服务则是放在比较零散的时间来做的。虽然可能在花费的总时间上，公共卫生服务占的比较多，而诊疗占的较少，但是不能因此就认为公共卫生服务比诊疗重要。恰恰相反，作为向村民提供医疗卫生服务的一线人员或最基层的机构，村卫生室的重点还是为村民提供基本的医疗服务。甚至可以说，诊疗是压倒一切的。而公共卫生服务则不会专门来做。比如，就在前几天，梁医生正在做健康档案，有一个病人上门。这个病人80多岁了，患有肩周炎。于是梁医生只能放下手上的事情，给他治病为先。弄好了之后才继续做健康档案的事情。梁医生认为，病人来了，就应首先以病人为先。村医首要的任务还是给病人提供初级的治疗，解除病痛，确保病人健康。

梁医生在输液。为村民提供基本诊疗服务是村医工作中压倒一切的头等大事

基本诊疗之所以重要，还因为这关系到村医的收入问题。现在，村卫生室的报销政策是，每次门诊报销的起付线是10元，低于10元的由病人自己支付费用。超过10元的，给予报销。其中没有涉及到输液打针的，每次的诊疗费报销是5元；有输液打针的，每次在报销5元诊疗费的同时加收5元材料费，因此一共是10元。比如，一个病人看病，需要8元，低于起付线，那么这8元就需要病人自己支付，不能刷卡报销；而若是费用是15元，而且没有打针输液，那么报销5元，病人自己支付10元的费用。文件规定，每个人每年的门诊封顶线是200元。乡卫生院对村卫生室进行管理。这5元的诊疗费是村卫生室的收入。但不是纯收入，因为里面有包括治疗所需要耗材，如输液器、棉签、碘酒、处方签等。大池村卫生室每年的门诊量按照每个月200人次来算，大概是3000多。当然也存在一些没有登记的情况。这主要因为基本药物制度的问题，用了非基药不好登记上去。因此不登记的也不少。