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德劳因·伯奇:今天医生们所做的事,会有多少被证明有效?
在1971年首版发行的著作《有效性与效率》中,阿奇·科克伦写道:
在过去20年中,用词上两个最显著的变化是相比其他证据类型,“看法”一词的使用增加,而“试验”一词的使用减少。更多使用“看法”一词无疑有多种原因,但我可以肯定,其中贡献最大的一定是电视采访者与制片人。他们希望所有东西都能简短、引人注目、非黑即白,任何关于证据的讨论都会因为冗长、无聊、含糊而被剪掉。我很少听到哪位电视采访者询问采访对象,他关于某段表述的证据是什么。
刘易斯·托马斯(Lewis Thomas)生于1913年,比科克伦小4岁,并于1937年在哈佛大学医学院获得行医资格。除了磺胺类药物以外,他发现当时的医院能提供给病人的比旅馆住宿没多多少。他写道:“你能不能活下来,要看疾病自身的自然进程。药物的作用很小,甚至没有。”
尽管情况很差劲,但当他回头想想父亲受到的医学教育时,还是惊叹于医学进步之大。他的父亲比他早25年毕业于哥伦比亚大学,在当时他所接受的前沿教育中,关于人体的真理已经比过去所知要多得多。
20世纪初,支持医学的科学知识已经十分先进——病理学、微生物学、生理学、化学乃至药理学。但在临床实践中,医学与数千年前的状况几无差别。“一篇又一篇论文,”托马斯在阅读父亲的书籍时发现,“都重申着放血、火罐、强力通便、用发疱药膏拔水疱、把身体浸入冰水或难以忍受的烫水的好处……没完没了地熬煮、混合植物提取物,而其根据完全是异想天开。”
人类的能力已经超乎想象,而无能的地方也令人匪夷所思。正当盖伦建议使用无效的药剂和水蛭时,古罗马人已经建造了建筑与工程上的奇迹。当托马斯的父亲正在学习几乎相同的药剂与水蛭时,爱因斯坦已经提出了相对论,飞机也已飞向天空。
医学所缺少的就是实验方法。人类能将实验方法应用于硬科学,但医生却还相信直觉的力量。他们依赖不断的试错,而且由于全无章法,导致结果全无用处。正如刘易斯·托马斯所写:
我最大的希望就是删掉头两年的大部分课程,以便留足空间,开几门关于医学愚昧之处的课,这样学生才能在一开始就清楚地了解医学尚不知道的事。
现代医学中有一个辛酸的笑话:人们对某项论点的确定程度与他们用于支持这个论点的证据数量成反比。越是缺少可靠的试验证明,人们就越是态度坚定,仿佛信心就像浆粉一样,只要施以足够的热情,就能把想法与事实牢牢地黏合在一起。
但历史证明,还有更好的做法。我们的很多观点可以得到检验,而可以被检验的观点就应当接受检验,还有什么比认识到这一点对我们更有帮助呢?过去的医学错误告诉我们,如果一项理念是基于无法检验或尚未经受检验的理论,就需要常怀谦逊。随机对照试验已经将医院和家庭中的许多痛苦与错误一扫而空,并代之以慰藉与治愈。试验里可能充斥着统计数据,既不好懂,施行起来又费力气,但它们仍然富有魅力,这种魅力来源于一种能够揭示我们身处的现实的力量。
似乎我们的天性就是易于轻信而不擅怀疑。我们都有简化并混淆事物的倾向,容易落入思维惯性,任其将我们带向失败。但一旦认识到这点,我们就能抵御其影响。在面对关于世界的特定问题,而其答案可以通过试验进行检验时,“科学”就成了“理性”的同义词。如果不要求证据,或者不明白可靠证据所应当具备的特质,我们就会不堪一击。
在医疗行业中,很多人因临床试验的兴起而感觉受到了威胁。他们害怕统计数据,或者说害怕别人比他们更懂这些数据的感觉。这些人说,临床试验不能代替病人与医生之间丰富复杂的互动。但其实没人说过它能够替代,或者应当替代。试验能告诉你关于世界的某些真相,而对其他则并不置喙。它们能提升你进行决策的能力,却不等于要否认决策的重要性。
随机对照试验技术自有其瑰丽之处,但完全不适用这一技术的人生也同样壮美。没有统计检验或试验设计能分辨出你是否正坠入爱河,或是否在被人爱着。这并不是说试验与统计学就没有用处,它们不过是有着自己擅长的领域,那是另一片丰饶之地。试验与数据能揭示真理:它们是理解世界的工具,也是改良世界的利器。
《药物简史》,德劳因·伯奇
中信出版集团,2019年6月出版
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