二、应急处置情况

事故发生后，黑龙江省嫩江铁路有限责任公司立即启动应急响应，开展应急处置工作。中国铁路哈尔滨局集团有限公司立即启动应急响应，参加事故应急处置工作。经救援，4月19日10时58分恢复嫩黑线铁路行车。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡、直接经济损失716.02万元。

四、事故发生原因、性质和责任认定

（一）事故原因

1.列车脱轨原因

（1）学习司机违规关闭机车与机后一位车辆折角塞门。在司机进行机车制动机试验过程中，学习司机违规关闭机车与机后一位车辆折角塞门，且在试验结束后仅恢复了机车折角塞门，漏开机后一位车辆折角塞门，导致车辆的自动制动机未能加入全列车制动系统。违反《铁路技术管理规程》第202条之规定。

（2）车站值班员未按规定进行简略试验。列车在星火乡站始发开车前，车站值班员未按规定在列车尾部进行简略试验,未认真检查确认列车最后一辆车是否发生制动作用。违反《铁路技术管理规程》第213条、《铁路机车操作规则》第15条和星火乡站《站细》第37条之规定。

（3）司机未按标准进行列车制动机简略试验。始发前司机进行列车制动机简略试验过程中，没有认真确认并及时发现列车管充、排风时间异常，从而没有发现折角塞门处于关闭状态。违反《铁路机车操作规则》第15条之规定。

（4）企业未按规定加装列尾装置。黑龙江省嫩江铁路有限责任公司自2009年开始启用列尾装置，后因设备老化、资金紧张，2018年停用了列尾装置。在本次事故中丧失了列车尾部风压实时监测手段和列车制动失效放飏后的辅助排风制动手段。违反《铁路技术管理规程》第194条之规定。

综上，30816次货运列车在星火乡站始发开车时由于机后一位车辆折角塞门关闭，致使列车运行中制动失效，经过连续的下坡道,列车运行速度超过线路允许速度（60公里/时）并持续上升至121公里/时，最终导致列车脱轨倾覆。

2.路外人员死亡原因

蒋某某在线路旁被脱轨倾覆车辆撞压身亡。

（二）事故性质和责任认定

依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》第十一条和《铁路交通事故调查处理规则》第十条之规定，该起事故是一起责任铁路交通较大事故。

依据《铁路交通事故调查处理规则》第五十一条之规定，定黑龙江省嫩江铁路有限责任公司负该起事故的全部责任。

五、对事故相关责任人员的处理建议

（一）司法机关已采取刑事强制措施人员

司机佟某、学习司机徐某某、车站值班员李某已被司法机关依法采取刑事强制措施。

（二）对其他负有事故责任人员的处理建议

1.黑龙江省铁路集团有限责任公司总经理，负有领导责任，基于任该职不到一个月，给予警告处分；

2.黑龙江省铁路集团有限责任公司副总经理、安全总监负责主管安全监察工作，负有领导责任，给予记大过处分；

3.黑龙江省铁路集团有限责任公司副总经理负责主管运输生产工作，负有领导责任，给予记大过处分；

4.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司董事长负责全面工作，负有领导责任，给予记大过处分并免职；

5.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司副董事长、总经理负责行政管理工作，负有领导责任，给予降级处分；

6.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司副总经理负责安全管理工作，负有领导责任，给予撤职处分。

7.黑龙江省铁路集团有限责任公司运输管理部部长负责运输管理工作，负有领导责任，给予记过处分；

8.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司动力部部长负责动力部全面工作，负有领导责任，给予撤职处分；

9.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司应急管理部部长负责安全监察全面工作，负有领导责任，给予撤职处分；

10.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司运输管理部部长负责运输管理部全面工作，负有领导责任，给予撤职处分；

责令黑龙江省嫩江铁路有限责任公司、黑龙江省铁路集团有限责任公司、黑龙江省人民政府国有资产监督管理委员会依据干部管理权限和相关规定对其他10名负有事故责任人员予以严肃处理。处理情况报沈阳铁路监督管理局备案。

六、事故防范和整改措施建议

1.筑牢安全理念，落实主体责任。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，牢固树立安全发展理念，进一步提高政治站位，强化底线思维、红线意识，聚焦铁路运输安全关键环节，以安全生产治本攻坚三年行动为抓手，抓细抓实铁路安全生产各项工作，保障人民群众生命财产安全。

2.健全规章制度，严肃作业纪律。深入贯彻落实《安全生产法》及相关法规要求，健全安全生产管理制度和标准化作业体系，动态更新岗位责任清单及操作规程，针对列车在连续下坡道与小曲线半径复合区段的特殊工况特征，进一步优化制动系统贯通试验规程，提升列车在复杂线路条件下的制动可靠性。强化企业主体责任落实，构建全链条管控机制，突出双重预防机制建设与全员安全生产责任制衔接。完善常态化监督考核机制，对违章关闭折角塞门等行为实施“零容忍”问责，确保规章制度落实到基层。

3.加大安全投入，创新管理方式。一是加大安全生产投入，加快铁路专用设备设施更新改造，确保现场设备安全可靠运行，增加科技保安全投入，货物列车要挂列尾装置。二是加强信息平台建设，实现铁路运输安全监控信息化管理和现场作业的实时化盯控，约束现场作业人员违章违纪行为。三是创新管理模式，在现有管理基础上，要研究探索专业委托等多元化管理方式，弥补自身专业管理能力不足的问题。

4.增强人才引进，提高队伍素质。地方铁路单位要加强专业队伍建设，建立人员培训培养建设规划，补充专业人才缺口，提高专业人员在管理层的占比，切实解决人员素质低的问题。一是加大专业人才引进，从管理层到现场作业人员，要增加铁路专业人员占比，提高专业化作业质量。二是扩展培训方式，通过引进、培养、交流、挂职等多种方式，加强人才队伍建设，提升专业管理力量，形成梯队式管理，保障地方铁路专业管理人员可持续发展。

5.夯实属地责任，强化安全监管。地方人民政府及有关部门要认真履行属地管理责任，全力维护地方铁路安全生产形势稳定。一是明确嫩江地方铁路属地管理部门，落实好地方政府属地管理责任。二是切实承担起地方铁路监管职责，加强对铁路运营安全的管控。三是组织对黑龙江省铁路集团有限责任公司运营铁路进行全面综合安全评估，及时发现并消除事故隐患。四是加强对地方铁路运输企业监督检查，督导企业安全生产主体责任落实。五是统筹推进“资金保障-风险防控-技术升级-机制完善”全链条攻坚，保障地方铁路安全发展水平持续提升。