DRG付费实施之后

在医护岗位上工作一辈子的贾琴，一直对妹妹反复转院的事情耿耿于怀。为此，她数次致电济南市医保局、济南市卫健委和市政热线要一个解释。

贾琴说，有次，济南市卫健委医政医管处的一位工作人员告诉她，卫健部门从来没有要求医院限制过患者住院天数。“医院可能有他们自己的想法，如果遇到医院赶病人走的情况，可以留下证据举报。”

“我没有举报过医生，觉得这不是医生的责任，而且妹妹毕竟还要在那几家医院周转，得罪谁都不好。”她说。

在很多患者家属看来，“有得转”总比“没得住”要好。李秀华和刘婷都知道，亲人的苏醒遥遥无期，但都不愿放弃。刘婷觉得，现在这种状况，多数患者相当于在互换床位，如果所有康复患者都在康复后再出院，等待住院的患者就没有床位，这会导致好医院排不上队，差的医院又没人去。

李秀华女儿的医嘱执行单（央广网发 张胜坡摄）

今年4月10日，国家医保局公众号刊发《医保支付方式改革，如何影响看病就医？》文章称，为了科学地配置医疗资源、规范医疗行为，近年来，国家医保局吸收国际经验，持续深化医保支付方式改革，改革的重点，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。换言之，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，采取DRG方式付费就是其中的一个重要模式。到2023年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP（DIP即按病种分值付费）支付方式改革，改革地区住院医保基金“按项目付费”占比下降到四分之一左右。

该文章进一步解释，改革的基本原理是，根据住院患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。

孙强认为，DRG付费具有合理性，但在执行过程中，应该增加一些人性化的考量。比如，对于一些不适合出院或转院的患者，是不是有透明公开的渠道让他们正常住院。

“我们理解医保控费的政策初衷，但这种‘一刀切’做法，最大的受害者是真正需要住院治疗的患者。”刘婷说，除了联系医院、转院过程中的身心消耗，以及120救护车的费用外，她的丈夫每次住院后都得重新再做一些检查，这也增加患者家属的医疗负担。

在山东某省级三甲医院呼吸内科主任医师吴鹏看来，按照目前公立医院的运行机制，医疗费用的持续增长是现实存在的。去年他们医院曾发文强调，要加强医疗费用增长情况监测，从原则上来说，医疗费用增幅控制在10%以内。而DRG政策本质上是按病种付费，让医院之间有竞价，从而降低医疗费用，节约医保资金。

“理想状态下，DRG付费能促进医院之间的良性竞争。同样一种病，A医院一个月能治好，B医院就需要三个月，B医院就要解释原因，因为医院水平差，还是你压床不让人走？”吴鹏说，一个病人需要花多少钱，医生有相当大的决定权，不从医生层面进行规范，不可能控制住医疗费用的持续增长。

他坦言，实践中，每个科室都可能会遇到DRG费用超标的患者，最终肯定是医生承担超支费用。目前，DRG政策的实施不可避免地造成一些科室推诿病人的情况。比如，有些科室更倾向于收治病情较轻的患者，因为这样可以多挣钱，趋利避害，是一种本能反应。

吴鹏说，医院的医保办虽然三令五申不允许推诿病人，严禁以医疗费用超支为由将未达到出院标准的参保人办理出院手续，但是，这类矛盾还是很突出。

“医保局也有难处，想尽量用最少的钱办最好的事，让群众满意。但是，好比一场牌局，四个人都想赢，这可能吗？医保局、医院、医生、患者就是这四个人。”吴鹏说。

他觉得，总体来看，DRG付费是利大于弊。但在实施过程中，肯定有部分人利益受损，对于那些需要长期住院治疗的患者，医保局应该单独出台政策。

可作为深化医改的突破口

近日，在济南某三甲医院医务处工作的朋友告诉贾琴，医院确实没有明文规定限制患者住院天数，但这个“规定”是自发形成的。“哪个部门都不会承认这个‘规定’，大家都在‘踢皮球’。”

6月14日，记者以患者家属名义咨询了山东省立第三医院、山东大学齐鲁医院、山东省千佛山医院，相关工作人员均表示，医保政策虽未直接限制患者住院天数，但医院考虑到DRG付费的政策，一般都不会让患者住太久。

山东省千佛山医院医保办一位工作人员表示，实践中，患者家属可以跟医生商量，如果医生认为可以从其他地方“匀一匀（费用）指标”，也可以让个别患者多住几天。而且，如果一位危重病人确实达不到出院条件，医院也不会强制患者出院。“主要还是看医生把握，医院该承担部分费用时也会承担，如果医院承担很多病人，就要关门了。”

“医保局确实没有出台过限制患者住院天数的文件，但根据DRG付费的政策，如果患者长期住院，超过了DRG费用线，就会扣医生的钱，我们怎么办？”济南某三甲医院一位肠胃外科医生说。

对部分患者遭遇被限制住院天数的情况，仇振华表示，这类现象是客观存在的，医保部门不能止步于“没有出台过相关规定”。

仇振华表示，医保支付方式改革的大方向没错，目前DRG付费的设计理念和具体内容与我国的医疗现实确实有不吻合的地方，一些政策规定还需要与时俱进。因为那些重症患者频繁在几家医院之间转院，显然不是医保部门想看到的结果。而且医保并没有少花钱，一些患者却在来回折腾。“这不是单纯的医保支付方式改革造成的问题，也非医保部门独自所能解决的问题。”

在他看来，目前，三级医院、二级医院和社区医院的联动还是不理想。要解决这个问题，不仅需要医保支付方式的改革，医共体的建设和分级诊疗都要跟上。这也需要医保部门和卫健部门向公众解释清楚这个问题，提出明确的解决方案。

2021年11月19日，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（图片来源：中国政府网）

中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明介绍，2021年，国家医保局曾制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出从2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。

“从现在形势来看，这层窗户纸是该捅破的时候了。”仲崇明说，对于重症康复患者来说，目前的政策设计下，医保基金、患者自付都花费不少钱，但医保患者获益、体验又不好，这违背了“管用高效”的原则。

仲崇明认为，患者被限制住院天数的现象看似只涉及一小部分患者，但并不妨碍它成为我们深化医改的一个突破口。比如，医疗机构可以借此推动检查结果互认，建立患者健康档案制度，推动分级诊疗建设等。医保部门则可以深化医保支付方式改革，推动DRG与适合康复治疗的医保支付方式相衔接。

仲崇明以江苏徐州的医改经验为例，介绍了医保政策如何更好保障重症康复患者权益的可能性。他介绍，近十年来，徐州市一直在探索康复治疗患者支付方式改革，对脑外伤、脑卒中和脊髓损伤等部分病种探索实行康复医疗按疗效价值付费的支付方式，将患者的功能状态作为康复病例分期的主要依据，并根据患者医疗、康复、护理等不同需求，将康复医疗过程分为五个阶段，每个阶段都明确治疗标准，并且根据消耗医疗资源的情况，判断按病种收付费为主还是按床日收付费为主。各临床分期之间康复治疗转诊阶段不视作分解住院，也不限制患者出入院。

“不管干什么事，都不要出现‘一刀切’的情况，好政策要能灵活应对各种情况。”吴鹏说。

（文中贾萍、贾琴、齐倩、孙强、李秀华、李兰、刘婷、王昆、吴鹏均为化名）