（三）冰雕馆基本情况

1.建设运营情况。2014年2月开始建设，2014年底建成。由祁县包工头王海组织人员进行钢架结构施工，由太原市晋源区津成电线电缆销售处刘托组织工人喷涂聚氨酯保温层；该项目主体工程无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收。冰雕由哈尔滨瑞景冰雪文化艺术发展有限公司设计、制作、安装。2015年2月13日对外营业后，由该公司经营、韩建军分管，正式员工9名。从2018年1月起，由韩建军承包经营，2020年受疫情影响，3月份恢复对外营业。

2.总体结构情况。 冰雕馆（见图2）项目位于台骀山游乐园西北处，依山谷而建，南北两侧为山体，东西长133.85m，东口宽32.8米、西口宽8.96米（东西口剖面图见图3、图4），高8.2米，总建筑面积为2258平方米。冰雕馆主体为钢架结构，南北两侧外墙4米以上用彩钢板围护，顶部为彩钢板封闭。内部喷涂约15厘米厚的聚氨酯作保温层，同时用约14厘米厚的聚苯乙烯夹芯彩钢板隔离成两个相对独立的部分，南侧为小火车通道，北侧为冰雕游览区（主体建筑一层、局部二层）。小火车通道照明线路均采用铰接方式连接，敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上，并被聚氨酯保温材料覆盖。冰雕游览区共有5个安全出口（见图5），分别是东侧一楼入口、东侧二楼出口、西侧出口、南侧2个出口。小火车通道内有10个应急照明灯具、5具灭火器；冰雕游览区内有2个应急照明灯具，灭火器24具。

图3  冰雕馆东口剖面图

图4  冰雕馆西口剖面图

图5  冰雕馆平面示意图

二、事故发生经过、抢险救援、善后处置以及造成的直接经济损失情况

（一）事故发生经过

10月1日7时34分35秒，台骀山游乐园10千伏线路发生故障，为保证正常营业，8时50分许景区水电部工作人员卢鸿勇开启了4台自备发电机供电；随后，水电总监李跃通知郝庄供电所工作人员董继福维修线路，董继福联系山西明业电力工程有限公司小店工程部工作人员牛样明协助其处理故障。故障排除后，12时49分许，牛样明电话联系董继福得知可以供电后将市电接通；12时51分44秒，卢鸿勇在未将低压用电设备及发电机断开的情况下，直接将单刀双掷隔离开关从自备发电机端切换至市电端；12时57分49秒，火车通道内装饰灯具熄灭；12时59分22秒，火车通道西口开始冒烟，12时59分37秒出现明火；12时59分38秒，冰雕游览区内西南侧开始冒烟；13时08秒，浓烟从火车通道及冰雕游览区东口涌出。事故发生时，冰雕游览区内共有28名游客被困。

（二）抢险救援情况

1.自救互救情况。12时59分许，卢鸿勇接到景区火山乐园项目部经理张辉电话，得知冰雕馆方向冒烟，跑至冰雕馆西口西南方向约26米处查看，发现火车通道内冰雕馆一侧有明火，随即到配电室断电；13时01分许，景区儿童游乐小火车兼职司机何帅飞发现冰雕馆西侧冒烟后，立即拨打119报警；冰雕馆负责人韩建军与赶到现场的十余名员工用灭火器在火车通道西口灭火；13时05分许，绿化部总监郭永安安排景区洒水车到冰雕馆西口灭火；13时10分许，景区北门保安潘凯升赶到迎泽区林业局东山森防灭火救援大队报警；公司车辆管理部经理郝刚刚得知火情后，立即驱车携带约60具干粉灭火器于13时30分许到达冰雕馆西侧支援灭火。

冰雕游览区内焦慧涛等游客在闻到刺鼻的气味、发现冰雕馆内停电、看到有明火由西向东蔓延并伴有浓烟后，沿原路返回，发现冰雕馆入口门无法打开，随即用力敲打、踹门，检票员李富听到后开门，15名被困游客由此逃生，其中焦慧涛于13时07分许报警。

2.应急救援情况。13时01分31秒，太原市消防救援支队指挥中心接到报警后，省、市、区三级立即启动应急响应。省长林武、省政法委书记商黎光、常务副省长胡玉亭、副省长贺天才和省委常委、太原市委书记罗清宇，省政协副主席、市长李晓波以及迎泽区党委、政府主要负责同志率领工作组赶赴现场指挥抢险救援。各级应急、公安、文旅、卫健、消防等部门积极参与，迅速组织19支应急队伍、276名专职救援人员，并调集48辆消防救援车辆赶赴现场，全力展开现场灭火和人员搜救行动。

13时25分，驻守台骀山游乐园的迎泽区林业局东山森防灭火救援大队先期赶到现场救援。13时45分后，大东关、郝庄等17个消防救援站，以及太原市消防救援支队、山西省消防救援总队全勤指挥部和太原市矿山救护大队陆续到达现场投入救援。14时30分，搜救出第一名遇难人员，16时49分搜救出最后一名遇难人员，18时30分，现场救援结束。事故共造成13人遇难、15人受伤。

救援过程中，太原市公安局迎泽分局、迎泽区森防基地以及郝庄镇政府等组织450余人，积极做好协调保障工作。太原市急救中心派出24辆救护车（含两辆指挥车）、73名医护人员进行医疗救治。

（三）医疗救治和善后处置情况

事故发生后，迎泽区立即成立了由党政主要负责同志任组长的善后处置组，下设9个工作小组，全力做好伤员救治和遇难者家属安抚工作。在医疗救治上，最大限度配备医护力量，精心救治受伤人员，15名受伤人员中14名于10月2日出院，1名于10月4日出院。在善后处置上，“一对一”组建工作专班，安抚遇难者家属，协商赔偿等事宜。10月15日，13名遇难者家属全部签订赔偿协议；10月19日前，遇难者全部安葬。

（四）直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），认定事故造成直接经济损失1789.97万元。其中：人员伤亡支出费用1620万元，灭火救援损耗费用18.8万元，财产损失价值151.17万元。

三、事故直接原因及性质

（一）事故直接原因 

 经现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定及专家论证，调查认定起火点位于火车通道内北侧距西口6至11米处。引发火灾的直接原因是：当日景区10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后，景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时，进行了违章带负荷快速拉、合隔离开关操作，在火车通道照明线路上形成的冲击过电压，击穿了装饰灯具的电子元件造成短路；通道内照明电气线路设计、安装不规范，采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障，持续的短路电流造成电子元件装置起火，引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料，进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。

 造成火势迅速蔓延的主要原因：一是冰雕馆内大量使用易燃可燃的聚氨酯保温材料和聚苯乙烯夹芯彩钢板，聚氨酯材料燃点低燃烧速度极快，起火后火势迅速扩大蔓延。二是火灾发生时，火势在风力作用下由西向东迅速蔓延。三是聚苯乙烯夹芯彩钢板隔墙燃烧后，使冰雕游览区和火车通道贯通，火灾发生后，迅速蔓延至整个冰雕馆。

 造成重大人员伤亡的主要原因：一是火灾发生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气。二是冰雕游览区游览线路设计复杂，事发时冰雕游览区人为断电，现场无工作人员引导疏散。三是冰雕馆内疏散通道不通畅，5个出口中有3个人为封堵或紧固、1个无法从内部打开（西侧出口人为用冰块封堵、南侧两个出口设置在火车通道内且用铁销紧固、入口门无法从内部打开）。上述原因导致发生火灾时游览人员不能及时逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克等原因造成人员伤亡。

（二）事故性质

调查认定，太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆“10·1”火灾事故是一起重大生产安全责任事故。

四、企业主要问题

（一）在证照手续方面。 台骀山游乐园公司违反太原市迎泽区土地利用总体规划，在限制建设区范围内违法占用集体土地；未办理《建设规划许可证》和《施工许可证》擅自开工建设；未进行行政许可或备案，擅自投入使用。

（二）在建设施工方面。在冰雕馆建设中存在无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收的问题；未落实2015年《国务院安委会办公室关于河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故情况的通报》等要求，使用了聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，将电气线路敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上，并采用铰接方式接线，被聚氨酯保温层覆盖，埋下重大消防安全隐患。

（三）在日常管理方面。未根据《安全生产法》有关规定，设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，建立、健全本单位全员安全生产责任制；制定的规章制度针对性、操作性不强，没有以正式文件印发，仅为了应对上级部门检查和景区评级；没有及时排查治理隐患并建立台账；景区电力作业人员未经专门培训并取得特种作业操作证，违规上岗作业；未按照《消防安全责任制实施办法》第十五条规定，明确各岗位消防安全责任人及其职责，制定消防安全操作规程，编制冰雕馆消防安全应急预案并开展应急疏散演练；消防安全培训缺乏针对性，员工安全意识不强、能力不足；未组织排查景区内使用聚氨酯、聚苯乙烯作为装修装饰和保温材料、设置影响消防通道、安全出口障碍物、私拉乱接电气线路等安全隐患。

（四）在落实监管指令方面。拒不执行国土资源管理部门“自行拆除违法占地上建（构）筑物”的行政处罚决定；未严格执行文化旅游管理部门因其无证经营并存在大量安全隐患下达的停业整顿通知，未经验收批准擅自对外开放。

五、有关部门主要问题

（一）文化和旅游部门

1.迎泽区文化和旅游局（原迎泽区文体广电新闻出版局）。违反《国务院关于加强和改进消防工作的意见》和《游乐园（场）服务质量》的要求，将未取得消防验收许可证、不符合消防安全条件的台骀山游乐园推荐为国家4A级旅游景区；未按照《A级旅游景区安全生产目标责任书》要求，组织对台骀山游乐园安全生产工作进行认真检查督导；未按照省、市文化和旅游部门关于重大节假日、重要时段安全检查的要求，在组织对台骀山游乐园进行检查时不认真、不细致、不严格，未能及时发现冰雕馆长期存在的安全出口封堵、电气线路布置不规范等问题；2017年3月对台骀山游乐园采取停业整顿措施后，对其未经同意擅自恢复开放的行为没有采取相应措施予以纠正。

2.太原市文化和旅游局（原太原市旅游局）。违反《国务院关于加强和改进消防工作的意见》和《游乐园（场）服务质量》的要求，将未取得消防验收许可证、不符合消防安全条件的台骀山游乐园推荐为国家4A级旅游景区；在组织对台骀山游乐园进行检查或者复核时，未能及时发现冰雕馆存在的重大消防安全隐患；指导迎泽区文化和旅游局履行旅游安全监管职责不力。

3.山西省旅游景区质量等级评定委员会。违反《国务院关于加强和改进消防工作的意见》和《游乐园（场）服务质量》的要求，将未取得消防验收许可证、不符合消防安全条件的台骀山游乐园确定为国家4A级旅游景区，在2019年8月对其复核时也未认真把关。

（二）消防救援机构

1.迎泽区消防救援大队。未按照《消防法》（2008年修订）第五十八条规定，对台骀山游乐园公司建设工程未取得消防行政许可或进行备案擅自投入使用的问题予以查处；未针对台骀山游乐园公司评定为4A级旅游景区、时段性游客大量聚集的客观实际，按照《消防法》第十七条和《山西省消防安全重点单位界定标准》规定，将其确定为消防安全重点单位进行监督检查；未认真吸取事故教训并按照各级政府有关要求，对台骀山游乐园公司多个场馆使用易燃可燃的聚氨酯、聚苯乙烯等材料，以及冰雕馆消防疏散通道和安全出口不通畅等问题查处不到位；在2017年3月联合执法检查中，对发现的冰雕馆部分电线脱皮、电表箱电线未穿管、现场人员不会使用灭火器和消火栓等问题未依法进行查处；在开展的多次执法检查中，未按规定制作使用并下达执法文书。

2.太原市消防救援支队。未按照《消防监督检查规定》第四条要求，对迎泽区消防救援大队消防安全监管工作指导监督不力，对其开展消防监督检查不到位的问题失察。

（三）林业部门

迎泽区林业局。未认真履行景区主管部门责任，没有依法查处台骀山游乐园未经安全风险评估、不符合景区开放条件违规接待游客的行为；在组织开展的森林专项督查和日常检查中，未依法对台骀山游乐园多次擅自占用林地建设的行为进行查处。

（四）原国土资源部门

1.原太原市国土资源局迎泽分局。未认真履行土地管理职责，对辖区内违法占地行为监管执法不到位；作为区政府土地矿产卫片执法专项监督检查行动领导小组办公室，在2013年以来卫片执法监督检查行动中，对制止和拆除台骀山游乐园违法占地建设督导不力，没有形成打击违法占地建设的整体合力。

2.原太原市国土资源局。未认真落实《国土资源执法监督规定》第七条要求，对原太原市国土资源局迎泽分局国土资源执法监察工作指导、监督不到位。

（五）城乡管理部门

1.迎泽区城乡管理局（原迎泽区城市管理局）。未按照《太原市迎泽区人民政府关于进一步明确安全生产监管职责的通知》《关于印发迎泽区2014年土地矿产卫片执法监督检查工作方案的通知》要求认真履行职责，对台骀山游乐园违法占地建设行为查处打击不力。

2.迎泽区城乡管理综合行政执法大队（原太原市城市管理行政执法局迎泽区分局、太原市城乡管理行政执法局迎泽区分局）。落实区政府土地矿产卫片执法监督检查工作不到位，未对台骀山游乐园违法占地建设行为及时制止和查处。

六、地方党委政府主要问题

（一）太原市迎泽区郝庄镇

贯彻城乡规划、土地管理、安全生产等法律法规不到位。对台骀山游乐园在集体土地上违法占地行为查处不力，对违法建设行为未依法采取“责令停止建设、限期改正；逾期不改正的，可以拆除”等措施；对辖区内消防安全工作组织领导不力，未认真落实《消防安全责任制实施办法》赋予的乡镇人民政府消防工作职责，在开展郝庄地区彩钢板建筑消防安全隐患集中整治工作中，未对台骀山游乐园进行检查；在日常检查中未发现其多处违规使用聚氨脂等易燃可燃材料，对检查中发现的应急通道布局不合理、灭火器材配备不达标、小吃城使用易燃可燃材料等问题督促企业整改不到位。

（二）太原市迎泽区

“人民至上、生命至上”理念树得不牢，没有正确处理经济发展与安全生产的关系，重项目引进、轻服务监管；贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不认真，组织领导安全生产专项整治三年行动和“三零”（零上访、零事故、零案件）单位创建工作不扎实；未建立旅游景区综合协调机制，指导有关部门开展旅游景区安全风险管控和隐患排查治理工作有差距，对有关部门履行监管职责不到位失管失察；在重大节假日前，区领导组织有关部门对台骀山游乐园安全检查时不严不细不实；对国土资源部门多次报请拆除台骀山游乐园违法占地建设未研究部署，未按照规定组织对台骀山游乐园违法占用集体土地擅自建设的行为进行查处和拆除。

（三）太原市

未严格执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于安全生产的决策部署不够有力，组织开展安全生产专项整治三年行动、“三零”单位创建工作不扎实，落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不到位，推动有关部门落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求不力，强化安全风险管控和隐患排查治理工作上有差距，对有关部门履行监管职责不到位和迎泽区未认真履行属地管理职责失管失察。