孙主任说美国大部分私立非盈利医院是私人投资-但不追求回报的结构，我认为是符合事实的，但这其实是建立在美国丰裕的经济基础上的，也就是由不少挺有钱的人，他们确实有社会责任感。美国人回馈社会的动力很足，所以私人投资了医院，不求回报。

但是，不求回报指的是股东利润，但是医院整体经营是要有收入，要有支出，这个支出主要表现在医疗人员的高支出上，孙主任文章也说了：美国医生收入较高，是大学教师的5-8倍，公立医院医生年薪一般为20-40万美元，私立医院医生收入过去高于公立医院，现在政府进行严格监管，并让其购买高额医疗保险，二者差距已经缩小，基本持平。医生收入主要来源于诊疗费和手术费，医院的收入主要来源于住院费和各种检查、护理等服务收费，绝不允许靠卖药获得。美国虽然是创新药最多的国家，但药费占整个医疗费用的比例仅为12%左右，住院治病的药费只占住院费用的5%。

那好，这个看起来不是靠卖药所得，实际上是通过医疗保险公司走了，结果形成了医药公司-保险公司-医生三者利益联合体。医院是股东高尚不要利益回报，但这三家要，结果买单时谁？当然是美国人民咯。

还有一点，美国医院应该也不完全都是民营非盈利的，美国资本市场上有几个很大的连锁医院，还是现在中国VC模仿的对象，这些医院那就更贵了，因为这里面的股东没那么高尚，也是要回报的，而且是高回报。

为什么全世界医疗市场化都很难，谁是冤大头？

林晓慧：我觉得不管美国怎么样吧，在中国谈基于慈善的私立非盈利医院，一无必要，二无条件。美国那个系统可以理解为是这样一个逻辑：医院这个东西本质上不应该成为一门特别赚钱的生意，但是美国自己的政府和公立医院又很弱，所以不得不依赖慈善搞出一堆半公半私的机构。咱们没有这个问题嘛。中国已经有了强大的政府资源和公立医院系统，何必搞那个呢？

从中国私立医院目前的发展来看，我观察到的主要是这么一个格局：前一波民营医院能占住脚跟的很少，主要是一些泌尿啊、肛肠啊等方面的专科医院，以及极少量的高端母婴医院。去年开始，貌似有一波私人资本收购二三线城市人民医院的浪潮，买下来做私有化改造，或者跟北京上海这些著名医院组成医疗集团。这一波成效未知。但截至目前，中国人获取医疗服务的绝对主流还是在公立系统内。

江宇：非营利性医院比营利性有利于控制费用和规范行为，但是仅仅靠这一点还不够。比如，同样是一个病，1块钱和100块钱都可以治好，非营利性医院往往也会选择后者，因为非营利性医院虽然不营利，但是还有其他因素推高费用，比如西医医学教育导致医生迷信新药和新技术的文化。再加上美国的商业保险和医药企业都是政治献金的大户，所以仅靠非营利性是不够的。但是还是比营利性要好，仅此而已。这再次说明，所谓公私混合，结果还是营利性的趋势侵蚀非营利性的趋势。而公立医院就必须用一块钱治好，这才是公立医院。公立医院的要求比非营利性要高。我们第一步把公立医院恢复到非营利性就不错了，但是这还不够。

简练：你这个分析挺重要。“医疗服务质量监管。美国对医疗服务监管非常严格，主要体现在五个方面：一是控制医院的规模。在美国 一般医院的床位数都在200张左右，最大的综合性医院也不超过1000张。他们认为一个医院太大，很难管理。如芝加哥西北大学附属医院的床位只有980张。美国对公立医院床位和仪器设备添置管理非常严格，增加一张床位，或购买仪器设备超过420万美元，都必须经过州政府审批。美国对医院评估主要看质量、管理水平，不是看床位数、大型仪器设备多少，也不分等级。——这显然是限制供给，中国医疗体系的一个好处就是有不限制供给的倾向，一旦限制供给，结果就是形成医生贵族集团。

林晓慧：嗯，江宇老师说得很对。公立医院是一个世界意义的普遍难题，比普通市场意义下的公司治理要难的多。难在两层：第一层，是典型的公共机构的效率问题，这个问题大家都熟悉，所以很多人说要引入市场化机制；但是反过来，第二层，又是医疗行业不具有市场化的前提条件，所以分男有效健康的市场化。要形成有效健康市场，必须是买家出钱，卖家卖货，双方各自为自己利益考虑，各自有充分的交易决策的自由，才有了讨价还价，才有了价格均衡。可是医疗领域不是这样，是病人出钱（或者医保出钱、公共财政出钱），厂家卖货，但是购买决策是第三方（医生）做出的。出钱方没有决策权，所以医生和厂家极易形成共谋。这一点非常关键，导致世界上几乎所有的医疗市场化努力的结果都很糟糕，要不就是美国那样，保险公司和医生共谋，要不就是中国现在这样，制药和器械厂家和医生共谋。这个结构里面，出钱的人（病人，或者交医保的民众，或者出补贴的政府）天然就是被宰割的。

这些都是业内常识，只是在外界研究者看起来比较新鲜罢了。卫生部政策界不清楚，至于资本界，大抵都是清楚的吧。

简练：我认为资本界也不清楚。能概括出你这样凝练的语句的，我认为不多。否则市面上怎么没看到。

今天的经典概括，我都整理，收藏了。很有收获。

这次青年学者的多方对谈到此结束。常有学者抱怨说，现在的学术会议都不讨论学术问题了。学者不是不讨论学术问题，只是现在的学术会议上很难认真讨论问题，反而是非正式场合的讨论比学术会议上更认真、更热烈。尤其是年轻学者。只是苦于找不到合适的讨论对象和场合。继4月份中信改革青年学会开幕之后，青年学者们时常聚在一起讨论问题，水准超乎许多正规学术场合。我们之所以不辞繁琐把微信聊天记录一条条复制整理出来，是想让无声处的惊雷能传播得远一点，让事关百姓的信息不止停留在业内，也让普通读者了解得更多一些，让服务百姓民生的官员们思考更多一些。

（观察者网余亮整理报道，萧武对本文亦有贡献。）

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