我在《央企十年》里对中国建材集团董事长宋志平的研究也涉及这一块。宋志平是国药集团董事长，国药集团的成长也面临这个问题。解决好中国民族医药产业的良性发展问题，是形成真正可持续、有效、合理的医疗体系的重要环节，是打破美国“高价研发→大型既得利益集团（如辉瑞、礼来等）把持医药界科学定义→高价保险→高价医疗”这个恶性循环的关键。

计划经济时代，医药产业不算经济重点。当前产业的制药部分，国有企业多脱胎于原来医院的附属生产基地，而民营企业则由乡镇企业或科研人员的个人创业成长而来，再加上中国还有中药系统，行业格局散乱达到了极致，这种零碎格局又要与美国标准的，研发成本极高的医药审批体系接轨，自然充满矛盾。再加上2007年药监局郑筱萸事件影响【观察者网注：郑筱萸（1944年12月—2007年7月10日），复旦大学生物系动物及人体生理专业毕业。原国家食品药品监督管理局局长。任内推动药品GMP认证。2007年因受贿罪与玩忽职守罪被判处死刑】，医药行业在07年以后矛盾重重。而在流通领域，虽然没有生产企业那么破碎，但也出现了类似于水泥行业原国有体系的情况——计划体系下的主要医药流通网络大多下放到省，全国大型医药流通企业多为省属国企出身。虽然留下了一个以流通为主业的国药集团，但该公司在全国的影响力只有几个省——连首都的医药流通主体都不属于它。这样一个单薄破碎，还在经历第二轮医改等重大政策的产业，很难在制药领域自发演变出能与国际医药巨头竞争的大型医药企业，且中国也很难采用美国那种代价极其昂贵的商业医疗保险系统去喂肥这样的巨头。怎么办？宋志平制定的国药集团发展战略正是从医药流通系统的现实出发，借助资本市场的力量进行流通网络整合——2009年，国药控股在香港上市，并准备在A股上市。四年内，集团主体国药控股收入从上市前2008年的381亿元增长到2012年1358亿元，而国药集团总收入则达到1600亿元。这就是宋所概括的资本运营与联合重组阶段，当以贸易网为核心的大树逐渐成型后，就要在点上发力——这主要是以中国医药工业研究总院为代表的科研力量，在上游生产端进行布局，收购其他企业进行重组，搞集成创新，纳入到国药大阵营里面来。可以预期，未来十年内，通过这种从下游构建网络，倒逼支撑上游的模式，中国医药行业将诞生世界级企业。

林晓慧：我认为医疗总成本抬高的核心原因不是药品器械等原材料价格（这部分至少在药品上近年来已经探索出了不错的政策组合来控制，值得推广到器械等领域），而是医院和医生的激励结构。正如简练说的，医生要赚钱啊，要多开药啊开贵药啊，某一药品的价格下降了，医生就不给你开了，非要开贵的。器械价格便宜了几个点有啥用？本来不需要心脏支架的患者，医生忽悠你上三、四十几个支架，这成本不就上去了吗。

但是，节约社会医疗总成本，和扶持民族医疗企业，是两个并行的政策优化目标，搅在一起说容易乱。讨论还是模块化切割一下比较好。另外，对于非经济口的研究者来说，民族企业也是资本家嘛，扶持他们不是政治学社会学家考虑的首要问题。

在简练与林晓慧提出民族医药企业和国内流通渠道的问题之后，江宇做出回应：

1.外资企业的超国民待遇确实严重，应该扶持民族医药企业。2.民族医药行业发展的目标应该服从和服务于医疗体制的需要。3.控制医疗费用是有利于民族医药企业发展的，目前之所以民族医药企业不行，除了外资挤压之外，靠回扣营销的竞争环境也是原因。

在对待资本家的问题上，我同意简练的说法。要把民族资本作为团结对象。但是有两个底线，一是不能操纵国计民生，二是要维护国家利益。左派所反对的主要也是靠压榨工人和投机等行为的民族资本。像三一、华为这样的企业恐怕不会反对。

各国健康模式比较与中国方向

简练：美国非常差，我完全同意。英国模式也有问题，我看英国的那个系统也死得差不多了。2013年我有次看病，消炎药，医生一口气给我写单价100多块钱的药，打电话给药房确认有没有货，说没有，然后改成4块钱的药，说效果一样的。我就在后面看着。后来几次到医院更新我都要那个4块多的药。

林晓慧：完全同意对商业保险公司的看法。中国的现状也无必要搞美国那一套商业保险为核心的玩法，而且我相信别有用心的人想要鼓噪的搞也搞不起来，因为商业保险为主的体系和中国现有医疗体系的逻辑整个不兼容。

程碧波：我同意医药价格根子在医院而不在制药企业。医院反市场的，因为消费者知识严重缺乏，沒有能力跟医生讨价还价。

林晓慧：中国医疗的系统性问题，我觉得最紧迫的已经不再是控制原材料价格——，这个已经见到曙光了——，而是在财政制度上、，人事管理制度上，重新构造公立医院系统。，公立医院不能做成生意。以药养医正在被废除，腾新的出来的财务缺口空子怎么解决？，怎么解决医务人员的正当收入和发展问题？，怎么解决医院的滚动发展问题？。如果这些问题不解决，医院和医生不得不千方百计必须从病人口袋里榨出钱来，那么原材料再低价也没有用。

程碧波：医院改革必须有利于终端药价降低。医院改革也不就是简单的市场化，我记得晓慧曾设想一个医疗信息系统，很有意思。

简练：是的，程碧波、林晓慧2014年有一次关于用技术来达到医院内利益制衡的对话很有意思。概要如下：“林晓慧提出：医院激励机制问题，既然要破掉医生扭曲的利益动机，又要保证医生有动力、压力负责任的开药，同时要和其技术形成正向激励。被医药界的朋友普遍认为不具备否定其可行性。

程碧波曾一语点出：目前医药代表和医生的利益联盟关系中有一个必要的技术环节是医药代表知道可信的信息：谁开了什么药，这样才好奖励那个开自己家药的医生。医院管理方既要能够清晰辨别认定哪个医生开的什么药（以确保医疗责任），同时又要避免这个信息被药品供应商获知。那么唯一的解决出路在于加密，在于良好的加密技术”。

医生的阳光收入哪里来？

“以药养医有点合理性的地方就在于，如果不卖药，光靠看病开处方，医生、医院都没办法过了”。萧武的这个话很关键。所以三明医改有没有生命力也取决于行业的要害逻辑。我没仔细看，好像三明医改是搞年薪制一锅包？

程碧波：也不一定要以药养医，我看目前一些私立中医院就比较清楚。中医一个挂号几百元，药费几十元，都让消费者很清楚。

林晓慧：为何不能以医生的直接知识服务、劳务服务来定价收费呢？，挂号费，诊疗费，手术费，都可以代替畸形的以药养医啊。

简练：我国国民首先要改变习惯，接受几十元至少得挂号费。好的医生值几百元挂号费，这一点不会被网民骂，不会被戴政治帽子。

林晓慧：大家看北京去年开始的这几家试点，取消药品15%的加价，废除以药养医，挂号费普涨40块，有医保的人，这四十块由医保出。运行到现在也还挺好，测算下来据说测算下来也算基本平衡。

但这只打掉了明面上医院收入与药品销售之间的15%的关联，但是医生个体跟厂家医药代表勾兑，私下按处方量拿提成，这个还没打掉，所以医院层面已经不主张疯狂开药了，但是医生个体还会偷偷瞎开药。

所以卫生系统又搞出了医保总费用控制管控，就是禁止每年、每月医院在医保方面口子内发生的花的费用超过一定数额。结果就是，有些医生在月初拼命开药吃回扣，到了月底，医保额度用完了，那么该开的药也不舍得开了，让人家病人换医院看病，或者让病人下个月初再来……遇到自费的病人，好歹和额度没关系了，就狠宰。

简练：如果医生个人私下和厂家的勾兑问题不解决，外资靠高回扣挤压中资企业的问题仍然存在。

林晓慧：所以，我的主张：第一，省级采购层面上，利用医保大买家的优势，用市场的办法继续压低单品药品、包括器械的采购成本；第二，省内分销层面上，探索降低分销渠道成本的方式；第三，医院层面上，取消以药养医，代之以真实体现不同等级医生各自知识和劳动价值的诊疗费和手术费等；第四，医生层面上，利用各种管理手段、技术手段，切断医生从厂家拿回扣的腐败渠道。

简练：其实核心主要是三、四。尤其是四。第三，医院层面上，取消以药养医，代之以真实体现不同等级医生各自知识和劳动价值的诊疗费和手术费等；第四，医生层面上，利用各种管理手段、技术手段，切断医生从厂家拿回扣的腐败渠道。

林晓慧：这四级里面，第一级和第二级，是要从绝对数量上就要压缩厂家和渠道的利润总量。第三级和第四级，则不是要压缩医院和医生的绝对收入，只是要调结构，理顺逻辑。

（观察者网余亮整理报道，萧武对本文亦有贡献。本文系观察者网独家稿件，文章内容纯属作者个人观点，不代表平台观点，未经授权，不得转载，否则将追究法律责任。关注观察者网微信guanchacn，每日阅读趣味文章。）