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霍思德:为申请奥巴马医保,我差点跑断腿
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联邦制下公务机关相互扯皮让人心塞
因为美国的联邦制,美国各州在对待奥巴马医保的问题上态度差异很大。富裕一些的州,特别是民主党占多数的州,如纽约和加州,都会设立自己的医保市场网站,各保险公司和申请人与州政府的网站挂钩,然后统一由州政府去和联邦政府要补贴,核对材料证件等等,大大优化了程序,方便申请人在短时间内获得医保。在这些州,奥巴马医保网站办的好不好是无关紧要的,因为民众去的都是各州自己的医保网站,分流了联邦网站的流量,而一个州申请人也就几十万到几百万不等,根本不会出现网站死机的问题。
可南部的共和党州就不同,首先他们以没钱为由不设立独立的医保网站,这就使得申请程序发生了变化。首先申请人必须要去联邦网站确定自己是符合资格的,然后申请人要去各州的办公室交材料,各州审阅无误之后,再去联邦网站买保险。这中间多出来的环节就给了南部共和党州阻挠奥巴马医保执行的空间:交材料审阅要花时间,材料不够补充材料还要时间,关于补贴数额多少申请人也要和政府工作人员反复核对……而且因为奥巴马医保法案涉及到个人收入税的抵扣返还问题,哪些算收入哪些算支出是一个非常繁复的税法问题,别说普通民众搞不清,政府工作人员也拎不清这种每年必改的税法。虽然相关法律法规都在网上挂着,但没有几个人可以掌握得了,更弄不清楚怎么运用这些税法条文,为这事情请律师有点小题大做,但真遇到个不靠谱或者思维短路的政府工作人员把申请人收入支出算错了,导致你不符合申请标准的话,那一年几千块的商业医保估计会让你欲哭无泪。结果就出现民众在州办公室和联邦卫生部之间疲于奔命,州政府的拖沓迟缓很大程度上干扰了奥巴马医保的正常运作,然后共和党人又以此攻击奥巴马政府办事不力,说奥巴马医保劳民伤财,某种程度上说这是一个他们自己制造的恶性循环。
也许有人会问,各州政府在下面做手脚奥巴马就这么看着不管么?嘿,很大程度上还真的就只能看着不管。联邦最高法院90年代有过判决,联邦政府对于州政府不能“指手画脚”(Commandeer)。别说医保改革联邦管不着,90年代这桩案子可是一群州警察打官司抗议联邦政府让他们对枪械持有人查背景资料的,认为联邦管的太多给的太少,他们加班加点太辛苦,撂挑子不干了去打官司,最后居然还真的赢了。在这样一个有美国特色的地方治理制度下,政令不出国会山实在是太正常了。奥巴马能拿下面那些旷工磨洋工的州政府工作人员怎么样?派联邦调查局去查?共和党巴不得来一出政治迫害的悲情剧呢。
而且最高法院2012年的那个判决又给奥巴马政府制造了新的困难。大多数人只看到了最高法院保住了奥巴马医保法案,但在其中一个重要条款上,高院却支持共和党各州(本案原告),那就是奥巴马医保里面的“低收入医保扩大条款”不能强制各州执行,只能让各州自愿加入。
党争已经到了拿人命开玩笑的地步
为了解释清楚美国联邦制的奇葩之处,我们有必要解释一下美国联邦和州在这种项目中是如何互动的。
首先,联邦1965年立法设立一个叫做Medicaid的低收入医保项目,专门给贫困线以下的民众,所有开支政府全包。然后各州政府先后立法,加入这个项目,并且加入的同时接受联邦政府定下的各种规矩,如数据分享啊,资料共享啊,上下级单位对接啊,某些事务接受联邦领导啊什么的。五十个州的州政府为了满足本州穷人看医生的需求,陆陆续续都加入了这个项目。低收入民众如果要申请Medicaid,那就去州政府那边办理,州政府负责核查资质收入,批准之后申请人就可以去那些挂靠了Medicaid项目的民营医保公司办理专门的医保,然后有病就去看医生,医生就给保险公司开账单,保险公司就拿账单给州政府,州政府再和联邦政府分摊费用。非常的复杂,非常的碎片化。
因为过去低收入医保对于收入的要求比较严格,单人每个月收入一千美元(大致数据,各州不同,随物价变动)以下的才符合资格申请,而美国现在穷人多了,可是穷到那个份上的倒还真没多少。那么这些“不是那么穷”的穷人咋办呢?有些人的收入可能就是每个月1100美元怎么办?这多100块学门手艺也强过买份保险是吧?但没有保险一旦生了大病,最后穷人付不起天价医疗费用,还是转嫁给了买得起保险的人。所以奥巴马医改的一部分内容就是扩大低收入医保的覆盖范围,让更多“不那么穷”的穷人可以享受免费医保。
关键就是这“扩大”的那一部分,到底算是旧的Medicaid基础上增加的呢,还是算一个新的联邦项目?如果是前者,原本已经加入Medicaid项目的各州政府无需重新申请,重新立法,萧规曹随继续按老规矩办就是了;而如果是后者,那么就要走程序,各州重新申请重新立法,有权参加也有权不参加。奥巴马政府支持前者,认为各州按老规矩办就是了;而共和党各州支持后者,要求给他们不参加的权力。最后高院裁决,各州自愿参加。而这参加不参加“低收入医保扩大”又成了各级政府选举的热门话题,有些共和党州如路易斯安那州市坚决不参加,有些共和党州如德州则选择参加,有些共和党/民主党的摇摆州如克林顿老家南部的阿肯色州则是民主党州长在台上就参加,现在共和党州长上台又要不参加。美国的党争已经玩到了拿人命当立场的程度了。
而现在高院又在审阅另一个奥巴马医保的关键条款:如果州政府不愿意/没能力设立自己独立的医保市场网站,联邦政府大包大揽“越殂代刨”的行为算不算侵犯州的主权,算不算剥夺了州自愿参与联邦项目的自主?如果高院这次又站在共和党州一边,那以后美国的医保市场就彻底分裂了,民主党州民众可以购买政府补贴的医保,而共和党州则只能被迫购买商业医疗保险了。
奥巴马医保从2009年开始讨论起,到现在都经历三轮选举周期了,而次次都能成为选举的热门话题,共和党也真是蛮拼的。在这种情况下,奥巴马医保没有夭折已经谢天谢地了。而且奥巴马医保本来就不该找奥巴马负责,要知道从西奥多·罗斯福总统主张搞全民医保那一天起,美国人民等了一百多年呢!
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