信任危机

越来越多的病人涌向北京，根源并不是基层医疗水平的持续涣散，而是广大群众出于各种理由，失衡的配比对不同医疗机构的信任。

众望难堪的协和医院：

微博名人“急诊女超人于莺”就曾经多次指出，北京协和医院急诊科收治的病人当中，有身患协和医院无法收治的传染病却硬要“赖”在协和，因为迷信协和的权威性，觉得协和可以包揽一切；有的晚期肿瘤病人已经没有积极治疗的可能，全家人却对此一无所知，还是要进京碰运气。还有终末期的病人，因为我国相关事业的不足，没有收容机构，被老家的多家医院踢皮球，最后病人家属心一横，带着病人千里奔赴协和，寻求最后一线希望。结果进了急诊室，病人认出前来迎接他的医生正是在协和医院进修学习的老家医生，当场号啕大哭。

医患还是那个医患，信任却不再是当年的信任：

本地有一位执业多年的外科医生，医德、医术一流。他回忆到，他在旧的诊疗体系没有动摇，进京看病需要转诊手续，否则连号都挂不上的时候，他一共为三位病人开具了正规的进京治疗转院手续。至今他仍然对这三位病人的特殊病情记忆犹新。当时他还是一个水平不成熟的小医生。现在，院长和科主任都喊他老师了，他的病人辗转到北京的反而多了，而且都是自作主张。由于医闹横行，医疗环境持续恶化，医患双方的信任降到冰点。去北京既是病人对基层医疗缺乏信任的行动，把病人推诿到北京也成为基层医疗机构常见的避险方案。

“进京看病，专治不服”。北京成为了考验病人和家属心性的炼狱。

北京抓捕号贩子

“就诊自由”边界

小病找专家，全国病人一拥进京，是我国“就诊自由”毫无约束的表现。根据国家深化医改的部署，今后强制基层首诊、分级诊疗会重出江湖。想要社保报销，想获得相对较好的就诊优先级，想支付相对实惠的医疗价格，就要听专业医生为病人选择是否要到外地大医院看病，去了以后找哪位医生。这样做的好处是可以避免盲目就医，坏处是增加权力寻租，在医患关系紧张的情况下加剧医患矛盾。

这样的安排，并不是创新，而是“王政复古”。旧的划区医疗体系，民众看病是要受到转诊制度、分级分区医疗限制的，大医院不能说去就去。三年自然灾害，某县的普通民警，得了肺结核要死了，借着家人去世的刺激，给中央写信反应当地的饥荒问题。各级领导来了解情况，一来二去，他顺便提提个人要求，打破了划区医疗的规矩，把他接到大城市青岛的结核病院治疗。多年后，他病愈见到县医院的人，对方还以为见了鬼，因为那一批病人都死了。

北京协和医院的老门诊楼，70年代设计的时候，按照日门诊量2000人次设计，就是没有想到协和医院今天要面临一万人次的日门诊量。四十年过去了，中国的人口涨了三成，北京协和医院的日门诊量涨了五倍，其中有相当数量的病人，按照当初的医疗制度，是没有机会去协和医院就诊的。当年国家负担医疗成本的大头，百姓就没有就诊自由。去哪里看病，什么治疗强度，都是有规矩的。

上次旧的医疗制度瓦解的时候，当时群众反响不大，因为是拿免费换了就诊自由，终于可以自由的选择好医院了。

自由不免费，自由终有限

说来可笑，全国人民诟病的“看病难”，重要成因是不限制民众涌入大医院的就诊自由。不加限制的就诊自由，则是20世纪80年代末以来，医改工作采取的部分市场化手段。各级医院出于趋利性，废除转诊制度，争相抢客。大医院水平高，自然就把市场都抢走了，客观上让相当数量的民众获得了高水平的医疗，人们形成了人人都可以追求最好医疗的意识。但是大医院的运转成本也高，小病也要大治，小病也要花许多钱，加剧了医疗成本的攀升。重建分级诊疗，本质是限制病人盲目追求最好的医疗条件，避免资源浪费。

无限的就诊自由曾经带来了美好的情景。只要付出努力，99%的中国人口可以享受同质的医疗。新农合病人跟中央部委的司局级干部一起挤在北京某所市属医院的走廊上排队，这种医疗公平可谓我们这个时代的“中国梦”。既然高水平医疗人人都有资格取得的必须品，那么人们就会为了享受这种“天经地义”想出各种办法，有合法的办法，也有非法的办法。有完全靠自己的办法，也有依靠社会献爱心的办法。之前，北京一个低保户伪造票据在卫生部北京医院透析。卫生部北京医院，这正是当年伟人怒斥“城市老爷医院”的地方。国家最高领导层和没钱治疗的穷人在同一家医院看病，中国的医疗公平性可见一斑。

但是，这样的公平与自由是不可持续的。国家举办并给予社保支持的非盈利性公立医疗体系，根据经济学原理，无法应付它的廉价招致的滥用。越来越多盲目涌入的病人已经导致顶级医疗机构进入优化自身资源配置也难以克服的失代偿期，就在笔者完稿期间，央视新闻联播报道了上海顶级医院儿科的排队长龙。稀缺的进一步扩大，必将让号贩子战胜技术手段带来的高成本，卷土重来，挂号斗争也面临着军备竞赛。

“号贩子”永生？

由于优质医疗资源刚性缺口的存在，处理了黄牛，还会有其他的插队方式。如何尽量解决这个问题？

笔者认为，应该实行双向转诊，基层首诊，所有病人都应该在基层医院首诊，根据医生判断的病情，进行处理或转院安排。或许有一天，大医院会取消现场挂号，所有病人都是凭转诊书预约来的电脑排号。不管等几天，在家等到临近再去医院，病人家庭不用长时间漂泊在外，方便不少。病人要是真觉得自己的命比其他病人值钱，那就别耗在政府供应的基本医疗机构了。花钱看特需，市场化运作，用钱排队，钱直接给医院。

分级诊疗最大的难题是机构和地域间的医疗差距。提高基层的医疗水平，自然能减少病人跨省长距离转诊的人数。通过建立结果互认的第三方检验、病理、影像中心，让长距离转诊病人不必在目标医院再重新做检查，可以减少麻烦。但是，我国各级医疗机构之间的水平差距太大，弥合差距的路很漫长。有的名医要求CT室利用CT的某个小功能拍一张特殊的片子，在他供职的医院可以轻松做到。但是基层医院买了同一款CT，却因为经验问题，根本没法理解名医是什么意思。中国各级医院在临床经验和临床思维的差距是全方位的，医、护、药、检、放，将来都需要规范化培训。但是这样做的成本，受制于我国的经济基础。

于是，还要靠已经进入失代偿的大医院继续挖潜增效。川大华西医院的做法就很好，尽量让盲目就诊的外地病人，或者是目的性明显，就是为了做某项当地做不了的检查然后请某专家看结果的病人，先让小医生们首诊，完善相关检查，再去找那个要排队等的大医生。这样做，大医生的队，病人们至少能少排一次。

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