过度医疗的另一类表现就是在用药上做文章。例如放着廉价仿制药不用，而使用较贵的新药。再就是给病人开“大处方”——处方中真正管用的药可能就一两种，其他都是一堆疗效不明的中成药。许多业内人士将此戏称为：“西药负责疗效，中药负责利润。”

《人民日报》也曾坦陈过度医疗的问题：医院趋利行为是过度医疗的现实土壤，既浪费了国家的医保费用，又伤害了患者身体。文中还列举了一个典型案例：湘潭市的医保统筹基金支出数年间一直在高位运行，增长幅度从未低于10%。到了2014年湘潭市医保局不得不聘请权威专家评审医保费用、拒绝过度医疗，结果在当年的第4季度就实现了医保费用的零增长[4]。医保费用中有多少过度医疗带来的水分，可想而知。

由于大力培养医生，古巴成为世界上人均医生数量最多的国家，2010年每千人拥有的医生数量，古巴是6.7名，美国仅为2.4名。

以市场为导向的医疗体制还会抑制预防医学的发展。预防医学旨在“防病于未然”，定期体检、疫苗接种、监控高危人群等公共卫生手段都属于它的范畴。一般来说，预防疾病的成本远低于治疗疾病的成本。例如，根据我国医学文献中的粗略统计，近年来在牙科得到广泛应用的窝沟封闭术，可将龋齿发生率85%降低以上，效果极为显著[5]。为健康牙齿进行窝沟封闭的价格约为150元/颗；而为龋齿制作全瓷牙冠修复的费用在4000元/颗以上。孰轻孰重，一目了然。预防医学的价值在于，以较小投入规避较大风险，获得巨大的社会效益。

在我国医疗体制中，各地疾病控制中心和卫生防疫站所拥有的资源和人员配置，主要用于防止重大疫情的暴发，而这仅仅是预防医学的很小一部分。大部分预防医学的工作，需要社区医生和公立医院协作完成，因为绝大多数病人都在和他们打交道。倘若医疗机构以市场为导向、以营利为目的，那就不会对预防医学有多大兴趣。

给20多颗健康牙齿做窝沟封闭，还抵不上一颗全瓷牙冠修复带来的收入；给50个健康人打肺炎疫苗，还抵不上招揽一个肺炎住院病人带来的收入。医院会下大力气宣传预防医学、鼓励人们积极防病吗？

空想社会主义思想家傅立叶早在19世纪就做出了深刻的批判：在把个人幸福建立在别人痛苦上的万恶制度下，医生希望生病的人愈多愈好，病情愈重愈好，病期愈长愈好。

而事实上，预防医学恰恰极为重要：社会主义古巴的预防医学非常发达，覆盖全民的社区医生将预防医学深入到群众之中，能够很好地监控群众的健康状况[6]。按照世界银行的数据，2012年古巴的人均预期寿命达到了79.07岁，甚至超过了美国同期的78.74岁，而古巴的人均医疗总开支还不到美国的1/15[7][8]。由此可见，发达的预防医学很好地实现了“花更少的钱，办更多的事”。然而在美国，以营利为导向的医疗机构没有动机大力推广预防医学，使得大量医疗开支发生在治疗阶段，开销巨大而收效不彰。

以市场为导向的医疗体制，不仅催生了过度医疗，还造成了预防医学的匮乏——这二者都会增加医疗总开支，造成医疗资源的大量浪费，效率又从何谈起？

面向未来的医疗体制

“以市场为导向的医疗体制能够实现最高的效率”已被客观事实证伪。在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，习总书记明确指出：“要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。” 这番讲话其实是对20年来医改经验教训的深刻总结。真正适合我国国情的医疗体制改革，应当坚持政府主导，构建以公益性公立医疗机构为主、营利性私营医疗机构为补充的医疗体系；在公益性占据主导地位的前提下，承认并利用医疗生态中的市场因素。

制度设计应当以解决实际问题为目的，非此即彼、非白即黑的思想要不得。所以说，“市场万能”与“市场万恶”这两类极端的观点皆不可取。承认并利用医疗生态中的市场因素，是为了维持医疗生态的健康可持续发展，但这与“以市场为导向”是完全不同的概念。医疗生态中存在大量非市场因素，不能以市场作为资源配置的手段。

市场因素和非市场因素的区分不是主观的，而有严密的内在逻辑：市场讲究本位主义，每个市场主体只为自己的利益活动；如果没有直接的利益动机，市场主体就不会出手做事。医疗是社会效益占据压倒性地位的特殊领域。如果在某个方面，社会效益与经济效益有较大重合，市场主体逐利可以带来社会效益，这个方面就是市场因素。反之，如果在某个方面，社会效益不能产生直接的利益动机，这个方面必然属于非市场因素。

对医疗机构的利益分配属于非市场因素。如《人民日报》所说，逐利机制的客观存在是过度医疗的土壤。现在国家正试图破除公立医疗机构的逐利机制，废除“以药养医”。不过，破除旧机制之后，总要树立新机制作为替代品。否定逐利机制不代表一概否定利益——利益有不合理的，也有合理的。制度设计仍要保证医疗机构合理的利益，不能“竭泽而渔”。

目前政府财政投入远不足以维持公立医院的收支平衡，医院平均获得的差额拨款仅占年运营费用不足20%。公立医院为了维持自身发展，需要有一定的经费积累，要不然拿什么升级医疗硬件？更何况医护人员也要养家。所以，既要保证公立医院不以营利为目的，又要保证公立医院获得合理收入、医护人员有体面的收入。可以考虑采取两方面手段：