科学、公正的医生考评制度要保证一心扑在临床上的医生不致吃亏。纳入考评范围的指标，可以考虑职称、培训时间、接诊/手术数量、误诊率等等。职称代表了学历、任职年限、科研成果等多方面因素。虽然简单以职称确定待遇不可取，但完全抛开职称也不科学，所以仍应将职称纳入考评指标，只是权重不宜过高。培训时间和接诊/手术数量，反映的是医生执业之后的再学习和经验积累。国外许多行业协会的考评机制，都以再学习和经验积累作为重要指标，卫生系统可以适当借鉴。

误诊率这个指标值得认真探讨。误诊和医疗事故不是一个概念。医疗事故客观上已经对病人造成了严重危害，所以医疗事故的认定是非常慎重和复杂的，真正摊上医疗事故的医生其实也不多。而误诊是开始治疗之前的错误诊断，并非所有误诊都会对病人造成严重危害（因为1/3以上疾病是自限性疾病，不看医生最后也会痊愈）。根据全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所常务副所长孙建方的估计，中国医院的误诊率大约30%^【3】。可以说，每个医生在职业生涯中都有误诊的经历。但这并非“中国特色”，美国也是如此。所以说，误诊率是比医疗事故灵敏得多的判断行医水平的指标。

我国医学界以前较少探讨误诊率的问题，因为各医疗机构的病历和诊断都是割裂的，误诊只能被个别发现，却难以进行科学的、系统的统计。而现在电子病历在中国的发展突飞猛进，广东东莞作为试点地区，成功实现了30万居民的电子病历在公立医院之间的共享。这个模式会很快在全国推广，国家也将出台电子病历的通用标准，目的是实现全国公立医疗机构之间电子病历的共享。在此基础上，就可以建立类似药物不良反应报告系统(如美国FDA的MedWatch）的误诊报告系统，对误诊进行科学的统计和分析。误诊是病人不敢到基层医疗机构就医的决定性因素。因此，将误诊率纳入医生的考评，意在促使医生高度重视诊断质量、不断提高自己的业务水平；另一方面，这也会淘汰一些不学无术的庸医，起到积极作用。

未来的理想格局是：基层医疗机构和中小医院的医生，即使职称不再提升，只要坚持再学习、不断积累经验，将误诊率控制在很低的水平，收入也会稳步提高。解决了待遇问题，就容易留住优秀医生。优秀医生能够降低基层医疗机构的误诊率，这样病人自然犯不着去大医院扎堆。

再来说说诊断工具。巧妇难为无米之炊，“望闻问切”虽然有用，但对现代医学来说是远远不够的。哪怕是优秀的医生，也需要诊断工具的助力，才能有效降低误诊率。更何况，很多疾病在早期并没有明显的症状或不适感。倘若等到临床症状非常明显才去就医，只怕病情凶险。强大的检测手段能够为及时的、正确的治疗争取时间。提升基层医疗机构的硬件水平，可以从两个方向入手：

一是给基层医疗机构直接配备性能价格比很高的诊断设备，例如便携式彩超、便携式心电监护仪、现场快速检测设备（POCT）等等，与下沉到基层的人才配套。

二是实现临床样品检测资源的共享。很多疾病的诊断和监控依赖于验血、验尿，临床样品检测是个复杂的技术活，不可能在各基层医疗机构内部解决。建立多个医疗机构共享的临床样品检测中心实验室，乃是大势所趋。做这个事情也有2种手段，一方面可以充分利用现有资源，将一些医院的病理科升级为可以对外服务的临床样品检测中心。例如，县医院可以为基层医疗机构服务；大城市的大医院可以为社区医院服务。另一方面可以制定临床样品检测实验室的国家标准和认证机制，通过国家标准认证的实验室，均可公开提供临床样品检测的服务。这就使得社会资本可以有序进入临床样品检测领域，培育出类似美国Quest Diagnostics的第三方实验机构。国内诸多热衷于液体活检的企业（如华大基因）也就有了诸多机会。

即便人才和诊断手段均能到位，分级诊疗之路仍非坦途。在三甲医院工作的医生朋友直接提出了一个非常现实的问题：有些病人完全可以由基层医疗机构治好，如果他们非要来找我看病，我有没有拒诊的权利？如果我不能拒诊，下面的病人仍然源源不断的来找我，分级诊疗岂不形同虚设？

这还真是个好问题。其实我国在20世纪80年代中期以前一直实施严格的分级诊疗制度：城镇职工在定点医院就诊才能获得单位报销，去大医院的专科就诊则需要转诊证明。后来政府鼓励医院竞争，医院开始自由接诊，原有的分级诊疗制度很快瓦解。如果要恢复分级诊疗，势必要在一定程度上限制病人的就诊选择。但是这个事情真急不得，不能用“一刀切”的方式来处理。基层医疗机构的完善需要时间，三五年的建设能取得一定成效就很不错了。如果大医院突然开始拒诊，而基层医疗机构还没有跟上，必定使得广大群众极为不满。所以说，限制病人的就诊选择肯定是个渐进的过程，与基层医疗机构的建设节奏相匹配。考虑到我国幅员辽阔、各地医疗水平差异很大，还是应该因地制宜推行政策。而且硬性拒诊不如采取柔性措施，例如，对不在基层首诊的病人降低医保偿付比例，就等于不鼓励盲目前往大医院就医。

推进分级诊疗需要配套进行多个方面的改革。如果仅在一个方面采取措施，改革就会被其他方面的因素制约、无法收到满意的效果。因此，合理的顶层设计和全局性的统筹执行显得至关重要。

参考文献：

【1】西安日报：http://www.cn-healthcare.com/article/20160325/content-482130.html

【2】贵州日报：http://rmrbimg2.people.cn/data/rmrbwap/2016/07/13/cms_1746828940362752.html

【3】人民政协报：http://world.people.com.cn/n/2014/0924/c1002-25723472.html

本文系观察者网独家稿件，文章内容纯属作者个人观点，不代表平台观点，未经授权，不得转载，否则将追究法律责任。关注观察者网微信guanchacn，每日阅读趣味文章。