重庆煤矿安全监察局网站3月26日发布《重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿“9.27”重大火灾事故调查报告及处理情况》。

2020年9月27日0时20分，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿井下二号大倾角胶带运煤上山发生重大火灾事故，造成16人死亡、42人受伤，直接经济损失2501万元。

经调查认定，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿“9·27”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。依据《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国监察法》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，经批准，对事故中涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的37名公职人员严肃追责问责。按照干部管理权限，重庆市纪检监察机关对重庆市能源投资集团有限公司、市国资委、市应急管理局、綦江区人民政府等单位34名责任人员进行处理，其中4人涉嫌严重违纪违法被纪检监察机关立案审查调查，移送司法机关追究刑事责任，22名公职人员存在失职失责问题给予党纪政务处分，8人予以组织处理。事故涉及的重庆煤矿安全监察局3名责任人员按干部管理权限移送中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组处理。

以下为报告全文如下：

重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿“9·27”重大火灾事故调查报告

2020年9月27日0时20分，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿井下二号大倾角胶带运煤上山发生重大火灾事故，造成16人死亡、42人受伤，直接经济损失2501万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记作出重要批示，韩正副总理、刘鹤副总理、王勇国务委员等领导同志分别作出批示。应急部党委书记黄明、国家煤监局局长黄玉治进行视频指挥调度，国家煤监局副局长宋元明率工作组赶赴现场指导救援处置工作。重庆市委、市政府坚决贯彻落实习近平总书记重要批示精神，陈敏尔书记、唐良智市长第一时间率有关市领导和市级有关部门赶赴现场指挥救援，多次研究部署事故调查及加强全市安全稳定相关工作。

依据国家有关法律法规，成立了重庆煤监局为组长单位，市应急局、市公安局、市国资委、市能源局、市总工会和綦江区政府为成员单位，并聘请有关专家参与的事故调查组，具体负责事故调查工作。重庆市纪委监委成立了松藻煤矿“9·27”重大安全事故审查调查组，同步开展相关工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失等，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故单位处理及防范措施建议，重庆市纪委监委提出了对有关责任人员的处理意见。

一、事故煤矿概况

（一）矿井基本情况

重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿（以下简称松藻煤矿）位于重庆市綦江区，隶属于重庆市能源投资集团有限公司（以下简称重庆能投集团）所属重庆能投渝新能源有限公司（以下简称渝新能源公司），经济性质为国有。现有员工1697人，核定生产能力110万吨/年，2020年计划生产原煤100万吨，1—9月生产原煤78.65万吨。事故发生前煤矿处于正常生产状态，属证照齐全的生产矿井。

（二）煤矿安全管理机构情况

煤矿配备有党委书记、矿长、党委副书记、总工程师、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、经营副矿长，配备了生产、技术、安全、通风、抽采、机电、地测副总工程师。设置有生产技术科、安全监察科、通风科（下设防突组）、瓦斯抽采科、地质测量科、机电运输科、调度室等7个安全生产科室，设有5个采煤队、5个掘进队、机电一队、机电二队、运输队、通风队、抽采队、准备队等16个基层连队，制定了各职能科室和基层连队负责人岗位责任制，明确了安全生产工作职责。

（三）矿井开采条件

松藻煤矿井田面积14.8612 k㎡，开采K1、K2b、K3b煤层，倾角20°—40°，属无烟煤。K1平均煤厚0.97m、K2b平均煤厚0.56m、K3b平均煤厚2.49m；现有可采储量3946万吨，剩余服务年限25.6年；矿井为煤与瓦斯突出矿井，2019年测定矿井相对瓦斯涌出量64.42m³/t、绝对瓦斯涌出量122.94m³/min；开采煤层为自燃煤层，煤尘无爆炸危险性。

（四）开拓部署及生产系统现状

矿井开拓方式为平硐斜井混合开拓，各水平主要巷道布置在K1煤层以下茅口岩层中，通过阶段巷道、石门依次进入各煤层，布置采区和工作面。矿井共划分3个水平：一水平+335m、二水平+100m、三水平–300m。目前，一水平及二水平一采区已回采完毕，生产区域集中在二水平二采区及三水平。矿井布置有5个综采工作面，分别为二水平二采区2324-1工作面、三水平一采区3311N工作面和3213S工作面、三水平二采区3222S工作面、三水平三采区3231S工作面。

矿井通风方式为两翼对角式，通风方法为抽出式，总进风量20890m³/min、总回风量21698m³/min。现有4个进风井和2个回风井。采用三级排水系统。原煤采用带式输送机连续化运输，通过采面运输巷、各区段巷、大倾角运煤上山到二水平运煤大巷，经主斜井、栈桥至地面煤仓。矸石采用串车提升。矿井安装有KJ90X型煤矿安全监测监控系统、KJ69N型人员位置监测系统。矿井压风自救系统供风取自地面和三水平压风机房。调度总机为510门KTJ113型调度交换机，其中地面50门、井下460门。

二、事故区域情况

（一）事故地点情况

事故地点位于二号大倾角胶带运煤上山，该上山斜长919m、倾角28°、断面12.032㎡。服务于三水平一、二、三采区，具体有3222S采煤工作面、3231S采煤工作面、3311N采煤工作面、3213S采煤工作面、3233N运输巷掘进工作面、3312N回风巷掘进工作面、3312N运输巷掘进工作面。

该运煤上山安装焦作市科瑞森机械制造有限公司生产的DTC100/35/2450S型胶带输送机（适用于30°以下的大倾角巷道，符合设计规范），使用沈阳沈桥胶带制造有限公司生产的ST/S 2500-1000×(8+7.2+8)型号钢丝绳芯阻燃花纹输送带。

该输送机卸载滚筒下方安设有堆煤传感器、上方安设有洒水装置，沿线安设有语音通讯信号装置、拉线急停闭锁装置，机头和机尾等处安设有跑偏传感器，驱动滚筒下风侧10m处安设有烟雾传感器，驱动滚筒、改向滚筒及盘式制动器安设有温度传感器，驱动滚筒上方安设有电动阀洒水装置，驱动滚筒附近安设有速度传感器，+5m煤仓受煤点处安设有撕裂保护，机尾张紧小车上方安设有张紧力下降限位保护。

经专家分析，烟雾传感器未报警的原因为传感器的通讯线缆在达到报警值之前被高温气流烧坏，或者在事故前已经失效。其它保护装置在火灾中烧毁，不能查证在事故中是否发挥作用。

（二）现场勘查情况

1.通风构筑物破坏情况。二号大倾角胶带运煤上山回风与+175m进风大巷联络巷安设两道金属骨架木质风门，两道风门间距19m。第一道风门高和宽均为2.5m，距+175m进风大巷2m，风门完好，未见过火痕迹，被火风压冲开后紧贴巷壁；第二道风门位于二号大倾角胶带运煤上山回风30m处，烧毁仅剩金属骨架。二号大倾角胶带运煤上山回风控风墙过火痕迹明显，墙体受损。二号大倾角胶带输送机控制硐室与+100m转运胶带联络巷风门材质为金属铁皮，距+100m转运胶带5m，风门高3.1m，宽2.7m，风门上方开有1.5m（宽）×0.4m（高）风窗，风流反向后进入+100m转运胶带并向+100m茅口巷方向运移至N3运煤上山，导致该处胶带司机遇难。

2.二号大倾角胶带、控制硐室、+100m转运胶带巷及+5m给煤机烧毁情况。机头硐室处胶带燃烧只剩下钢丝绳，胶带烧完（钢丝裸露、断开）；+5m联络巷上方18m处胶带接头断开，胶带烧完（钢丝裸露、断开）；主动滚筒包覆层炭化，胶带机头硐室机油桶完好，大倾角胶带巷线缆表面橡套烧失，露出铠装层，洒水装置烧毁；+100m转运胶带巷胶带烧毁100余m，仅见胶带钢架。

3.二号大倾角胶带运煤上山控制系统烧毁情况。带式输送机驱动硐室内综合保护控制器等装置全部烧毁；带式输送机烟雾传感器、温度传感器、防撕裂传感器、防打滑传感器、防跑偏传感器、堆煤传感器、输送机洒水装置、语音信号通信装置、拉线急停闭锁装置、断带抓捕装置、输送机视频摄像头、驱动滚筒洒水装置等均被烧毁；驱动硐室内电源开关电缆表面碳化；输送机钢丝绳芯在线检测仪烧毁。

4.事故区域管线及CO传感器烧毁情况。+175mN1#石门处电缆线盒烧毁；2324-1采煤工作面进风安装有风速风向传感器、高低浓度甲烷传感器、一氧化碳传感器，传感器因工作面停电而停止运行，未见损坏；二号大倾角胶带巷与+5m主要进风巷交叉口烟熏痕迹明显，监控线缆燃烧炭化痕迹明显。

5.二号大倾角胶带运煤上山起火点及附近情况。–75m联络巷上方25m回程托辊处线缆未见明显过火，回程胶带钢丝绳断裂、燃烧痕迹明显；火源点胶带燃烧痕迹分界线明显，火源点上方胶带挡煤护板（胶带板）燃烧痕迹分界线明显；原躲身硐室（胶带侧）2.5m（长）×1.8m（高）×2m（深），未见可燃物；现场勘查发现起火点位于–75m联络巷上方25m，附近有4根回程托辊卡死，其中3根被磨穿的回程托辊中2根内部沉积粉煤，1根内部无积尘、无水、无渣（内部积尘被烧失，确认为起火点），另1根上表面有被磨平情况。回程托辊规格尺寸为：Ø133×1150，管径Ø133mm，壁厚4mm，材质为20#钢管；–75m联络巷到+5m联络巷区间大倾角运煤上山内胶带输送机巷帮和胶带下方，大量煤矸堆积；起火点回程托辊上方5m处为上、下行胶带断开位置，断开位置以上行胶带燃烧后仅剩钢丝绳，上、下行胶带钢丝绳断口明显；上行胶带断落后，下端掉到–150m联络巷附近挤压堆积，下方胶带未燃烧；下行胶带掉落到–75m联络巷位置以下，下段下行胶带未燃烧；起火点回程托辊内侧钢丝绳橡套有明显小缺口，该处正对一躲避硐室，硐室内可燃杂物均无燃烧、过火痕迹，该处以上5m内燃烧过火情况明显存在分界痕迹。

6.事故区域压风自救系统及压缩氧自救器情况。+175m进风大巷N2#副石门至2324-1采煤工作面胶带运输巷机头为2324-1采煤工作面进风及胶带运输，现场未见燃烧痕迹，该工作面及石门区域每隔50m安设一组压风自救装置，每组5或6个，其中一组装置中两个呼吸器管路扭接无压风，其余呼吸器能正常使用；2324-1采煤工作面进风石门发现5台ZYX45隔绝式压缩氧自救器已使用，4台未打开使用；现场未见N3运煤上山燃烧痕迹，安设有压风自救装置，+100m转运胶带巷风流反向后进入+100m茅口巷运移至N3运煤上山导致该处胶带司机遇难。

7.其他情况。二号大倾角胶带巷–75m—–225m段未见燃烧痕迹，仅见底板部分浮煤浮矸，机尾堆积下滑的未着火胶带磨损痕迹明显，胶带巷浮煤浮矸堆积，–75—+5m段尤其突出；–225m机尾段未见燃烧痕迹，仅见底板部分浮煤浮矸；胶带因断裂下滑至机尾，导致机尾座下滑10余m；现场可见胶带磨损痕迹。

（三）输送机胶带情况

经查《产品买卖合同》，该运煤上山使用沈阳沈桥胶带制造有限公司生产的ST/S 2500–1000×(8+7.2+8)型号钢丝绳芯阻燃花纹输送带，煤矿安全标志证书编号MIB070213，有效期为2015年6月30日至2020年6月30日。该胶带于2018年7月27日购买，于2019年1月5日投入使用，至事故发生时已使用20个月。

事故发生后，事故调查组在事故现场对二号大倾角胶带运煤上山–75m以下未燃烧的部分裁取2份样本，委托国家煤矿防尘通风安全产品质量监督检验中心鉴定胶带的合格性能。其中一份样本检验报告（No. DF20206401）结果为“滚筒摩擦试验”不合格，另一份样本检验报告（No. DF20206402）结果为“滚筒摩擦试验”“酒精喷灯燃烧试验”不合格。

现场勘查发现胶带表面磨损钢丝绳裸露情况 图自调查报告

（四）事故区域概况

事故受灾区域及波及范围主要包括2324-1采煤工作面、二采区N3#运煤上山、三水平二号大倾角胶带运煤上山、三水平三采区+5mS边界石门及+5m主要进风巷、三水平二号大倾角胶带运煤上山+5m煤仓、–75m煤仓、–150m煤仓及联络巷。

事故死亡人员主要为2324-1采煤工作面作业人员。该采面开采K3b煤层，属于被保护层工作面，位于二水平二采区+175m至+240m区段的N2#下座石门至N4#石门之间，走向长度572m，倾斜长度133—141m，平均138m，煤层倾角33—35°，平均34°，煤厚2.0—3.3m，平均2.5m。该工作面具有独立的通风系统，全负压U型通风，安设有CH₄和CO传感器，在进风巷安设有6组压风自救器。自2019年11月开始回采，至2020年9月26日，工作面回风巷剩余65m、运输巷剩余42m。

事故当班（2020年9月26日22时至27日6时），2324-1采煤工作面出勤18人，9月26日21时入井。该班值班队干高林平、跟班队干林洪军和白朝海，主要工作是割煤、调整工作面支架。

三、煤矿上级公司情况

（一）重庆能投集团

重庆能投集团由原重庆煤炭（集团）有限公司、重庆市建设投资公司、重庆燃气集团有限责任公司，于2007年整合组建而成，是集能源投资、开发、建设、运营、服务为一体的大型市属国有重点企业。

集团公司设有董事长、总经理、监事会主席、副总经理、财务总监、工会主席、纪委书记等10名领导班子成员，其中安全副总经理1名，分管安全和科技工作；配备有2名副总工程师，1名分管安全工作，1名分管科技工作；设置了安全监督管理部，定员10名、在岗10人，负责集团安全监督管理和科技信息化管理工作。集团公司下设渝新能源公司、商贸有限公司等15家子、分公司。

（二）渝新能源公司

1.公司由来。2017年9月7日，重庆市国有企业和完善基本经济制度专项改革小组第7次全体会议审议通过了重庆能投集团《深化改革转型发展方案》。2017年12月28日，重庆市国资委《关于同意设立重庆能投渝新能源有限公司的批复》（渝国资〔2017〕687号）批准重庆能投集团设立渝新能源公司。

2.公司性质及所属企业。渝新能源公司是一家国有法人独资公司，注册资本30亿元，是集煤炭、电力生产和销售为一体的新型综合能源企业，现有清洁能源公司、松藻电力公司、售电公司和12个生产煤矿（含松藻煤矿）等25家生产经营单位。煤炭产能1030万吨/年。

3.公司持证情况。2017年12月28日取得营业执照，营业期限2017年12月28日至永久，法定代表人杨祖洪，企业统一信用代码91500222MA5YPXJC27。2018年5月18日取得安全生产许可证，编号（渝）MK安许证字〔2018〕1800001。