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民生保障:新中国经验vs市场化教训
——玛雅专访北京大学中国健康发展研究中心主任李玲
关键字: 医疗医疗改革私有化医疗利益集团过度竞争以药养医与国际接轨免费医疗国家治理体系过度竞争将中国药企锁在产业低端
玛雅:华北制药现在情况怎么样?能不能继续给老百姓提供价廉质优的药品?
李玲:华北制药至今都是世界上最大的抗生素生产基地。但它现在生产出来卖不掉,因为太多的小企业跟它竞争。比如一个头孢,几百家企业在生产。很多小企业违规操作,生产出来想方设法营销,造成贿赂成风。现在抓腐败,哪来的?不就是用流通倒出来的钱腐败吗?
众多小企业过度竞争的结果是,每个企业的利润都很薄,没有任何研发和创新的能力。药企是高度垄断的——美国为全世界提供药品,前20大药企市场份额超过60%,前3大流通企业市场份额在96%;法国、英国、瑞士都是只有几家药企。中国5000多家,但前100家市场份额不到50%,前3大流通企业份额约30%。国外大药企的研发投入一般是销售额的20%,中国1%都不到。那你想是什么局面?他一家跨国企业的销售额和利润超过我们5000家。所以中国就被锁在这个低端,我们的企业发展不起来。
玛雅:中国药企不赚钱,为什么药品还这么贵?医院怎么能以药养医赚钱呢?
李玲:这又是一个问题。5000多家药厂过度竞争,造成利润非常薄。那药的利润在哪呢?在流通。可能出厂价是1元,到消费者手上却是100元,100倍的价格上涨。医生拿回扣,医院拿回扣,所以虚涨上来几十倍、上百倍。这相当于我们的企业受到几座大山的压迫。第一它在低端产品的位置,各方面的成本压力都在它头上。然后它的产品,流通环节要攫取一大块利润。那你想能创新吗?靠什么创新?最糟糕的是,很多腐败都在流通领域。卖药的贿赂医生,贿赂医院;其他领域呢?贿赂各路人呀。这不但腐化人心,也极大增加了产品成本。
市场竞争确实释放了很大的生产力,但是过犹不及,现在到了不得不重视弊端的时候。所以我认为,是该反思、做出调整的时候了。中国经济真正要升级,经济理论一定要升级。
玛雅:鹬蚌相争,渔翁得利。中国企业过度竞争,互相掣肘,市场和利益就是人家的。
李玲:没错,我们的药品市场就成了跨国公司赚取暴利的场所。我们现在70%是进口药,90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、钢板、支架等,全是进口的。这实际上是在抽我们的血呀!医药行业是世界上利润最高的行业,他们又是以最高价格进中国,不是把我们辛辛苦苦挣的一点血汗钱全都赚回去了吗?我一直在讲,中国医改的配套工程应该是药品和设备耗材的国产化。不走这条路,再多的钱投进去都不够。
我出国调研发现,我们国家太缺乏宏观治理了。你看美国、英国、法国、德国,人家是铁哥们,但是在利益上算得非常清楚。比如美国制药公司要在英国卖多少药,英国制药公司就要在美国卖多少。他们每年都谈判,你给我开放多少市场,我就给你开放多少,法国、德国也一样。而我们基本上是裸放,你想来就来,想卖多少就卖多少,没有任何限制。所以才会出现葛兰素史克这种事,拼命贿赂。我们成了他们跑马圈地的地方。
改革就要克服利益集团的阻力
玛雅:5000多家药企小打小闹,为什么不进行整合?
李玲:地方政府首先就要抵制,因为药企是税收的来源。当时我们在设计基本药物制度时,曾经提出“定点生产”的方案。定点生产自然就能淘汰一批小企业,因为大企业才有能力生产供全国人用的药。但是药企的力量太厉害了——2009年医改方案出来时,定点生产被否了,变成省级招标。在省里招标,地方政府肯定保护当地的企业。
玛雅:国内医院进口医药、设备都是自主决定吗?不是国家统一配备?
李玲:是。所以进口商都是各个击破,只要搞定医院就行了。背后很多都是有背景的人在运作,我们这么多年怎么呼吁都没人理。
玛雅:已经形成了利益集团。
李玲:中国现在一个非常大的问题是利益集团已经很强大,但是我们没有任何防范利益集团的措施。我在无数次会上都提出这个问题,没有人回答我。这种潜规则的结果是什么?你要为老百姓做事非常非常难,但是你要为利益集团做事很容易,有人会支撑你。为老百姓做事,你博弈的是利益集团,对手十分强大。所以这些年来,基本上做医改的人都是“烈士”。
玛雅:政府一旦被利益集团俘获,老百姓的利益就没人管了。
李玲:这是最大的危害。
玛雅:求是网今年2月刊登文章《医改要防止颠覆性错误》,指出医疗保险商业化是医改的主要危险之一,会导致医疗费用高涨、公平性下降,带来经济和社会风险。现在政府通过购买商业保险来解决大病保险问题,这个情况意味着什么?
李玲:这又一次说明利益集团的强大和危害。看两个数据就清楚了:上世纪90年代希拉里在美国领军医改,发现美国商业医疗保险公司征收的保费,仅三分之一用于病人报销,三分之二成了保险公司的暴利。中国去年的商业保险收到保费约1600亿元,仅报销了约500亿元,保命钱的大头变成了保险公司的利润。这说明什么?说明商业保险机构是以赚钱为目的,不是以救命为目的;而用社保的钱向商业保险公司购买大病保险,就等于用十几亿中国人的钱去肥保险资本的腰包。
美国的医疗体制走不出来,就是因为利益格局已经形成了。奥巴马想做公共保险(public insurance),可是商业保险集团的势力太强了。还有医药集团,这两大力量就把他搞死了。而我们还在一味学美国。老实说,中国国家治理的一个大问题就是过多地学了一些美国的简单动作,以程序正义掩盖实质非正义——只要程序正确,不管结果如何,你都拿我没办法。某种程度上,这就是政治无赖,会把我们带到沟里去。
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