乡村作为医疗卫生工作的重点

新中国的许多公共卫生计画，如爱国卫生运动，在国家建立之初就在城市和农村同时实行。尽管如此，针对农村医疗卫生服务的国家政策直到1965才算真正建立起来（Hu 1976; Wilenski 1977）。在50年代培养的公共卫生工作者都集中的城市里面，兴建的医疗卫生设施也集中在市区中（Heller 1973），同时国家卫生部的资源也大部分用到城市里面（Lyle 1980）。这种情况引起那些关注农村人民需要的国家领导者的不满。到1955年，毛已经开始批评国家卫生部只关注城市医疗，而不管农村的医疗需要（Lampton 1977）。实际上，到60年代中期，还只有20-40%的医生呆在农村，而农村人口当时占到总人口的85%（Hu1976）。毛的着名的1965年「6．26」指示开始严厉的批评卫生部的城市偏向，并指出了新的以农村为主体的指导方针。毛的指示说：

告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛！

毛的指示也激发了大量的城市医疗卫生工作者在「下乡」的运动中到乡村去（Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the PekingTuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975）。据估计，在一些城市医院，多达1/3的 医务人员到农村工作锻炼。这些医务人员通常是在流动医疗小组中——花费半年到一年时间在农村。他们下乡过程中，提供医疗和疾病预防服务，训练赤脚医生，加强农村的卫生组织，提高其教育程度，同时也在学习农民健康问题过程中接受「再教育」（Sidel 1972b）。这些来自城市的医疗卫生工作者中许多——大约有10万——定居在农村（Maddin 1974；Wu 1975）。毛的指示发出之后，国家开始更加关注农村的医疗卫生工作。例如，中央政府在“文化大革命”之后有60%的卫生预算花费在农村。这与1965年之前的20-30%形成鲜明对比（Hu 1980）。

医疗卫生体系的影响

上文中提及的市场化改革前中国的医疗卫生体制，虽然在很多的方面让人印象深刻，但是依然存在着问题。比如，即使在毛泽东对偏向城市的公共卫生部门进行批评近十年之后，城市医疗仍然更方便，医疗技术品质水准也更高（Sidel and Sidel 1983）。合作医疗体系财政上的自给自足在医疗保障和疾病预防上，给予了公社完全的控制自由，但这样也导致了公社之间水准的不一致。富有的公社一般会得到比较充分的医疗卫生保障，而穷困的公社则条件相对不足（Huang 1988）。同时由于赤脚医生的训练由各地方决定，他们的水准也因此良莠不齐。一些赤脚医生有时会因为尝试超出他们能力的治疗而遭到批评（Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983）。另外，在较穷的公社里，由于收入较低，工作又重，赤脚医生的流失率比较高。此外，虽然国家提倡中西医结合，传统医学从业者地位依然低于西医。

然而，正如Sideland Sidel（1983）指出的一样，相对于中国发展出这样一套国际公认、成功的医疗卫生体制的成就，上面提到的问题都是微不足道的。它丢弃传统的西方模式，而发展出一套有创意、适应中国建国后3十年内的实际情况的体制。的确，世界卫生组织有感于这样伟大的成就，在1978年召开的、着名的阿马阿塔（Alma Ata）会议上，将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计画的模范（Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998）。此外，中国独特的医疗卫生体系创建，深刻的影响了其他国家的医疗改革，启发那些改革者们多多发展适合自己的医疗卫生制度，而不是盲目照搬其他国家的制度（Jamison et al. 1984）。

1949年之后中国人民在健康状况方面的改善在世界范围内有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除，而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代早期的70岁。出生婴儿死亡率也从1950年估计的约千分之二百五十减少到1981年的低于千分之五十。1980年，中国的平均寿命高于很多收入水准比中国高的国家。1960到1980年人民平均寿命的增长幅度在很大程度上超过了其他国家（注九）。世界银行的一份报告对于中国卫生部分的讨论直接称呼中国的成功为「中国第一次卫生保健革命（Jamison et al. 1984）」。但是，需要注意的是，中国在医疗卫生方面的成功并不是人民健康状况快速改善的唯一原因。教育水准增加，食品供应充足及平均分配，供水和卫生设施的改善都对此作出了贡献（Jamison et al. 1984）。的确，中国在卫生与医疗方面所做的工作只不过是整个中国社会的改造的其中一部分□虽然是很重要的部分。

任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的（Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990）。正如很多学者（如，Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee etal. 1982; Sidel and Sidel 1982）指出的，中国在建国后3十馀年时间内发展的这种特有的医疗卫生体制很大程度上是由当时的政治、经济、社会和意识形态基础所决定的。然而，由邓小平领导和决策的市场经济改革彻底的动摇了这些基础，并会随之引发扎根于这一基础上的医疗卫生体制的瓦解。反过来，改革后的医疗卫生体制将会体现出邓小平和其他市场经济改革者所创建的新型社会体制的政治、经济、社会和意识形态特徵。

市场改革下的医疗卫生系统

70年代末，当邓和他的政权开始市场改革时，中华人民共和国的卫生条件远比1949年好。不过这个时期的中国人民依然为许多新老疾病所苦。寄生虫和传染性疾病依然在中国一些地方流行，尤其在乡下。此外，那时中国正经历一个疾病形态的变化时期，诸如癌症、心脏病、中风等等慢性病正取代传染病和地方病成为死亡的主要原因（Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministryof Health 1997）。

然而，中国的改革者从毛时代继承了优良的医疗卫生体系，因此这个疾病形态的变化虽然严重但其实不难应付。这个优良体系包括（1）组织良好的医疗卫生体系，实践也证明它对增进人民健康很有效果；（2）比49年之后的一、二十年还要更充足的医疗卫生人力（注十）。因此似乎理所当然的，中华人民共和国会利用已经建成的医疗卫生体系来继续先前的努力，以根除在乡下流行的传染病和地方病。为预防、控制和治疗新出现的慢性病，卫生部门自然应当一方面继续采用已有的方案（例如「预防为主」和群众动员），同时提高医务卫生工作者的水准并发展新的预防、控制慢性病的方案。但是中国的改革者没有沿着这条路走。

市场改革的结果是农村公社制度在80年代早期解体，农业生产被去集体化，而新的「家庭联产承包责任制」出台（注十一）。市场改革和责任制同样席卷城市。中国将经济决策转交给了个体企业和组织，遵循追逐利润的原则（Meisner 1999）。城乡的市场改革破坏了医疗卫生保健系统的政治、财政、经济和意识形态的基础，从而破坏了这个体系。此外，改革者□其中许多人在“文化大革命”中受害（最典型的就是邓，他在1966－1976两度被驱逐出权力中心）□把“文化大革命”中发展壮大或普及的所有政策废除，包括医疗卫生保健的创建（Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993）。因而改革后，上节所述毛时代的卫生政策和方案迅速被抛弃。改革者将中国的 医疗卫生保健体系改向，变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而这正是建国当初所抛弃的模式  （Yang et al.1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994）。

轻忽公共卫生和偏重医疗服务

与市场改革一致的，政府规定医疗保健财政必须基于自负盈亏的原则（World Bank 1992）。全中国市场改革产生的经济环境已经不适合于公共卫生的目标了。卫生防疫站不再能从政府获得充足的资金（注十二）进行普遍的监测、建立公共卫生设施、控制疫病或预防注射计画。自负盈亏的一个结果是，卫生防疫站提供可以增加收入但是卫生价值低的服务（注十3），而不再提供没有利润的基本预防服务或公共卫生计画（注十四）（World Bank 1992）。防疫站甚至对预防注射这样的预防性服务和治疗肺结核这样的传染病的服务收费。结果穷人接受这类服务的机会被缩小了（Hsiao 1984; World Bank 1992, 1997; Tang and Gu 1996）。由 于每个医疗机构都是财政独立的，卫生防疫站不再有能力请求其他医疗机构的协作（注十五）（World Bank 1992）。

许多其他的医疗机构也已经是偏向医疗服务的提供而轻忽公共卫生的预防计画了，因为前者更有利可图（Wegman 1982; World Bank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al.1998; Henderson and Stroup 1998）。卫生部门也增加对医院和治疗的投入，而减少对预防计画的投入。越来越多的卫生经费被用于购买先进的医疗技术，而疾病预防的经费增长却停滞不前（Henderson et al. 1988）。简单说，预防在卫生预算内的优先顺序非常低（Hu 1987; World Bank 1992）。

合作医疗体系的瓦解

合作医疗体系与集体化密切相关（White 1998）。「没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗，」中国前卫生部长钱信忠坦率地指出（Qien 1993）。伴随农村公社的消失和集体化的瓦解，国家对合作医疗在政治上、意识形态上、以及财政上的支持也腐蚀了（Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995）。不顾农民对合作医疗的强烈支持，合作医疗被完全拆除。事实上，一些村庄想维持他们的合作医疗，但却被阻止（Chen et al. 1993）。结果有合作医疗的村庄比例从1976年的超过90%减少到1986年的4.8％（Feng et al. 1995）。在90年代，即使有地方政府的支持和中央的鼓励，这个比例在1997年也只增长到7%（Tang 1997）。

随着合作医疗的瓦解，多数村庄付不起他们的医疗工作者的工资，因而这些医疗工作者只好改行。许多乡村的生产队卫生站卖给个体医生或承包给他们，市场改革前所有的诊所都是集体所有的，但到1990年这个比例就降到只有47％（Feng et al. 1995），乡村的初级医疗保健已经大部分落在私人控制之下（Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990）。到90年代末，已经大约有90％的农民自费看病（Aldis1989; World Bank 1997），在贫困农村医疗和医疗保险的缺乏显得尤为严重（Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993）。私营者追逐利润，从而忽视预防服务，偏重 医疗服务的提供，因为后者更有利可图。农民甚至要为预防注射和妇幼健康等预防性服务付钱（Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995）。

中国政府警觉到农村——尤其贫困地区——医疗的严重财政问题，开始推行农村医疗预付方案——类似美国的健康维护组织（HMO, Health Maintenance Organization）（Cretin et al. 1990;Ho 1995; Tang 1997; Bloom and Tang 1999）。然而这个方案是自愿参加的，研究显现，很少有农民为保险方案的价值所动，因而很多人不愿意参加这些风险分担的方案。事实上，一些被推出来的这样的计画已经破产（Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999）。这个保险计画在有高利润率的成功企业的乡村或许能实现（Khan et al. 1996），但在贫困地区很难（Gu et al. 1993; Tang 1997）。

市场改革对城市的医疗保健也有重大冲击。两个保险系统——公费医疗与劳保医疗——已发生深刻变化。两个保险系统的费用随着改革越来越高，其中因素有通货膨胀、人口老化、医疗高科技的飞速扩张、昂贵药品的滥用等（Liu and Hsiao 1995）。例如，1952-78,1978-85和1985-97各个时段的年增长率分别为3.1％， 8.2％和24.4％（Liu and Hsiao 1995）。成本的增加以及国家向医保系统投入充足资金能力的减弱致使国家采取合理化措施来维持这个系统，包括建立全国性的部分负担政策以及把财政负担分散到城市和企业身上（Bo and Dong 1993; Gu and Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan1995; Zhou 1995）。

因此，公务员、事业机构职工和国营企业工人不再享有免费医疗服务。还有，上述合理化措施造成城市之间和企业之间的医疗可获性的极不平等；贫困城市的公务员及国家职工和低利润或无利润企业的职工需要付出更高比例的部分负担、而却享有较少有给付的医疗项目。更甚的是，当移居城市的人口越来越多、同时合资、集体和私营企业（政府没有要求他们提供医保）的数量也在增长时，城市里没有任何形式医保的人群越来越庞大（Grogan 1995）。